Категория: Бланки/Образцы
к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030
(утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)
1.2. Медицинская первичная документация в поликлиниках (амбулаториях)
Медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма № 065/у)
Медицинская карта составляется врачом дерматовенерологом, работающим в кожно-венерологическом диспансере (кабинете) на всех больных, у которых выявлено венерическое заболевание.
При составлении медицинской карты должны быть заполнены все имеющиеся в ней пункты. Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения (фамилия, имя, отчество, адрес) о лицах, называемых в качестве источников заражения, о членах семьи и контактах, так как на основании этих сведений проводится оперативная работа венерологического учреждения.
Если источник заражения не был сразу назван больным и был выявлен лишь при осмотре контактов, то сведения о нем должны быть вычеркнуты из п. 22 и переписаны в п. 21 медицинской карты.
Медицинские карты больных венерическими заболеваниями, получающих систематический курс лечения и наблюдающихся после окончания лечения, хранятся в кабинете у лечащего врача до снятия больного с учета. Карты больных, принимающих курсовое лечение, располагаются в картотеке врача по датам явки. При таком хранении медицинский персонал легко подбирает для врача карты больных, назначенных на данный день, а по окончании приема выявляет больных, не явившихся на прием и подлежащих вызову.
Карта, являясь оперативным документом, одновременно используется и в качестве статистического документа для составления отчета о контингентах больных венерическими болезнями (отчета-вкладыша № 5).
Медицинская карта больного грибковым заболеванием (форма № 065-1/у)
Медицинская карта составляется врачом дерматовенерологом (дерматологом) при выявлении у больного грибкового заболевания.
Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения об источниках заражения (человек, животное), о членах семьи и контактах (в квартире, общежитии, детском учреждении и др.), так как на основании этих сведений проводятся оперативная работа и профилактические мероприятия микологической (дерматологической) службой.
Медицинская карта больных грибковыми заболеваниями, принимающих лечение и состоящих на контроле (контрольные лабораторные анализы после лечения, проведение заключительной дезинфекции и др. мероприятия, проводимые до снятия с учета), хранятся в кабинете у лечащего врача в специальной картотеке.
Карта является одновременно оперативным и статистическим документом.
На основании данных карт составляется ответ о контингентах больных грибковыми болезнями (соответствующие разделы отчета-вкладыша № 5).
Медицинская карта больного туберкулезом (форма № 081/у)
Форма заполняется на всех лиц, взятых на учет противотуберкулезного диспансера (диспансерного отделения, кабинета), независимо от группы диспансерного наблюдения. Медицинская карта заполняется участковым врачом-фтизиатром. В нее вклеивается ф. № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного», которая заполнялась при первичном обращении больного в данное учреждение.
Если больной берется на учет как бактериовыделитель, то левый верхний угол обложки медицинской карты целесообразно заштриховать красным карандашом, в соответствующих строках поставить дату взятия на эпидучет и эпидномер, присвоенный больному СЭС, при снятии с учета, как бацилловыделителя, дату снятия с эпидучета, в этом случае эпидномер перечеркивается.
В паспортной части указывается основная профессия больного, занимаемая им должность и профвредность, если она имеет место.
Рекомендуется также маркировать обложку медицинской карты инвалидов Отечественной войны и Советской Армии.
В разделе «Сопутствующие заболевания» указываются хронические заболевания, которые имелись в момент первичного заполнения карты, а также возникшие в последующие годы.
В разделе «Начало и течение данного заболевания» - вписывается анамнез болезни для прибывших из других учреждений с начала заболевания; для больных с рецидивом - на момент рецидива; а для впервые взятых на учет - переносится из ф. № 025/у .
Протоколы рентгенологического обследования вписываются (или вклеиваются) в хронологическом порядке.
В разделе «Эпикриз» участковый врач-фтизиатр записывает ежегодный эпикриз, отражающий динамику заболевания за год, характер проводившегося лечения и его результаты, в том числе динамику бактериовыделения и рентгенологической картины, изменения условий труда и быта больного. Аналогичные эпикризы составляются и при переводе больного в другую группу диспансерного учета.
Специальные листы отведены для записи заключений соответствующих специалистов диспансера, последующие страницы заполняются участковым врачом-фтизиатром при каждом посещении больного. Сюда же включаются решения ВКК .
Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом (форма № 081-1/у)
Карта заполняется на лиц, состоящих на учете в любой группе диспансерного наблюдения в случаях, если им назначаются антибактериальные препараты как с лечебной, так и с профилактической целью. Карта ведется согласно инструкции, напечатанной между заглавием карты и паспортной частью.
В разделе, где описывается резистентность микробактерий, указывают результаты всех исследований, независимо от того, где они произведены.
Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма № 111/у)
Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность 3* .
В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт № 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.
В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.
Последняя страница карты предназначается, для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона № 2 обменной карты ф. № 113/у ), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.
После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).
Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у)
Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистраторов.
Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.
В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.
Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д. и т.п.), прикуса.
В раздел «лабораторные Исследования» вносят результаты примененных необходимых дополнительных исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.
Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.
Завершает ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).
В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш 4* с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.
При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.
Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.
Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты № 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.
Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.
Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
Специально отведено место - для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т.д.
На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух различных заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.
Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки.
Карта используется для составления таблицы 7 раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.
«Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным» (форма № 030-1/у)
Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным (ф. № 030-1/у) содержит сведения о больном, состоящем на диспансерном учете, и предназначена для амбулаторного наблюдения и контроля посещений психически и наркологических больных. Карта заполняется на каждого больного, взятого на учет психоневрологическими и наркологическими амбулаторными учреждениями страны: психоневрологическими и наркологическими диспансерами, диспансерными отделениями психиатрических, психоневрологических и наркологических больниц, психоневрологическими и наркологическими кабинетами при общесоматических больницах и поликлиниках, наркологическими кабинетами при промышленных предприятиях.
Контрольная карта имеет отрывной талон, который содержит основные сведения о больном, указанные в контрольной карте, и является формализованным документом, предназначенным для механизированной обработки.
Заполнение контрольной карты на больного, берущегося на учет, и отрывного талона к ней производится при приеме больного на основании опроса и записей в медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у ). Заполненные контрольные карты остаются в психоневрологическом учреждении, хранятся в картотеке у каждого лечащего врача по участкам и по срокам назначенного посещения, используются последним в его оперативной работе и для контроля за систематичностью наблюдения. Кроме того, в конце каждого отчетного года контрольные карты используются для составления таблицы 1 «Контингенты больных, учтенные диспансером (кабинетом), диспансерным отделением больницы» в отчетах-вкладышах № 9 и № 9а и в таблицах 7А и 7Б раздела II отчета по ф. № 1.
При снятии по той или иной причине больного с диспансерного учета в контрольной карте делаются соответствующие пометки и одновременно на него заполняется «Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения (ф. № 030-2/у ).
Контрольные карты диспансерного наблюдения на больных, снятых с учета, до конца отчетного года должны храниться отдельно, а после использования для составления таблицы № 1 отчетов-вкладышей № 9 и 9а сдаются в архив.
Отрывные талоны к ф. № 030-1/у и Статистические талоны на больного, снятого с учета психоневрологического учреждения (ф. № 030-2/у ), после заполнения в диспансерах и кабинетах пересылаются в оргметодотдел областного (республиканского) психоневрологического диспансера (областной психиатрической больницы) для проверки и последующей пересылки в Научно-статистический центр по психиатрии ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского или его филиалы. Отправка документов осуществляется ежемесячно, но не позже 5-го числа, следующего за истекшим месяца.
Адрес центра: Москва, 115522, ул. Москворечье, д. 7, Научно-статистический центр по психиатрии.
Новое за 25 декабря 2016
Договоры по тегам
Советы работнику офиса
Плохие привычки, которые способны стать хорошими
Почему вы не любите свою работу?
Удобные и технологичные формы для цемента служат в качестве вспомогательного оборудования в лабораторных исследованиях образцов бетона. Каждая форма для цемента изготовлена из высокотвердой стали в соответствии с указанными стандартами, что обеспечивает ее прочность и длительный срок эксплуатации. Качество приспособлений подтверждено европейским сертификатом соответствия.
E102
Трехблочная форма для образцов 40,1x40x160 мм
СТАНДАРТ: EN 196-1 / EN ISO 679
Сталь, твердость свыше 200 HV. Размеры соответствуют Стандарту EN 196/1.
Поверхности всех составных частей шлифованные и имеют маркировку.
Каждая форма имеет заводскойномер и поставляется с Сертификатом Соответствия.
Вес: 8560 г.
E103
Поверенная трехблочная форма для образцов 40,1x40x160 мм
СТАНДАРТ: EN 196-1 / EN ISO 679
Выполнена из стали с твердостью внутренних стенок свыше 500 HV (Стандарт EN196/1 рекомендует 400HV).
Такая высокая твердость обеспечивает более длительные сроки службы формы.
Все части формы пронумерованы. Каждая форма проходит индивидуальную проверку на соответствие заданным Стандартом.
Каждая форма имеет индивидуальный заводской номер и Сертификат Соответствия.
Вес: 8560 г.
E105
Трехблочная форма для образцов 40x40x160 мм
СТАНДАРТЫ: NF P15-413 / ASTM C348 / DIN 1164, 1060
Сталь, твердость 55 HRB.
Вес: 8 кг.
E106
УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ.
Используется для работы с формами E100, E102, E103, E104, E105,
установленными на Встряхивающем столе E130, Е131.
Алюминий. Вес: 1 кг.
E110
Трехблочная форма для кубов 50 мм
Сталь, твердость 55 HRB; может использоваться для работы с грунтами (почвами ) и другими материалами.
Вес: 7 кг
E111
Форма для изготовления образцов-восьмерок
СТАНДАРТЫ: ASTM C190, C307 / AASHTOT132
Легко разбирается. В комплекте с основанием.
Вес: 3 кг
E112
Трехблочная форма для образцов 70x70x280 мм
СТАНДАРТ: NF P18-401
Сталь. Вес: 17 кг
E102-02 БОЛЬШОЙ И МАЛЫЙ ШАБЛОНЫ (EN 196-1)
S200-11 ЛИНЕЙКА — СКРЕБОК, длина 300 мм
E102-03 СТЕКЛЯННАЯ ПЛАСТИНА 220x190x6 мм, для накрытия форм.
E112
Трехблочная форма для образцов 70x70x280 мм
СТАНДАРТ: NF P18-401
Сталь. Вес: 17 кг
E111
Форма для изготовления образцов-восьмерок
СТАНДАРТЫ: ASTM C190, C307 / AASHTOT132
Легко разбирается. В комплекте с основанием.
Вес: 3 кг
E110
Трехблочная форма для кубов 50 мм
Сталь, твердость 55 HRB; может использоваться для работы с грунтами (почвами ) и другими материалами.
Вес: 7 кг
E130
Встряхивающий стол
СТАНДАРТЫ: EN 196-1 / EN ISO 679 / NF P15-412 / BS 3892
UNE 80101
Для уплотнения призм из цементного раствора размером 40x40x160 мм в трехблочной форме, в соответствии с указанными Стандартами. Аппарат состоит из стола, Эксцентрика, вращающегося со скоростью 60 об/мин, и рамы.
Высота подъема и падения стола (15 ,0 мм) может точно регулироваться. Аппарат поставляется с отдельным блоком управления, имеющим главный выключатель, цифровой счетчик числа встряхиваний и клавишу старт/стоп.
Питание: 220-240 В, 50 Гц, 500 Вт
Размеры: 1000x380x420 мм
Вес: 65 кг
E132
Вибростол для кубических форм 70,7 мм
СТАНДАРТ: BS 4550
Форма устанавливается на виброплатформе с эксцентриковым механизмом. Аппарат поставляется с отдельным блоком управления. Формы в комплект поставки не входят.
Питание: 220-240 В, 50 Гц, 250Вт
Вес: 100 кг
E133
Форма кубическая стальная, для образцов 70,7 мм
СТАНДАРТ: BS 4550
В комплекте с основанием. Для каждого испытания требуется три формы.
Вес: 3 кг
Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в медицинский центр беременную женщину.
В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в медицинский центр, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (плода № 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.
В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.
Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона № 2 обменной карты ф. № 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из роддома.
Смотрите также:ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ. ФОРМА № 111/У
(Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030)
Номер типовой формы
111/У
Разработчик
Минздрав СССР_Министерство здравоохранения СССР
Источник
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы
Группа крови __________________ ¦Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______¦I ". " ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________¦II ". " __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования на
______________________________________¦гонококки ________________
¦Обследование на
¦токсоплазмоз _____________
¦РСК (по показаниям) ______
¦Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19. г.
Первое движение плода ". " ________________ 19. г.
Исход предыдущих беременностей
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез ________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
Другие органы ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________
Влагалищное исследование ¦ Назначения
Наружные половые органы __________¦______________________________
__________________________________¦______________________________
Влагалище ________________________¦______________________________
Шейка матки _____________________ ¦______________________________
Тело матки ______________________ ¦______________________________
Придатки ________________________ ¦______________________________
Особенности _____________________ ¦______________________________
Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________
__________________________ недель ¦______________________________
_________________________________ ¦______________________________
Предполагаемый срок родов _______ ¦
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
6. Течение беременности
7. Подготовка к родам
8. Патронажные посещения
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
10. Отпуск по беременности с ". " _________ 19. г. по ". " _________ 19. г.
Листок нетрудоспособности № _____________
Роды ______________________ 19. г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
Роды произошли в ______________________________________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней с ". " ________________ 19. г.
по ". " ____________________ 19. г.
Листок нетрудоспособности № ________________
11. Наблюдение за родильницей
Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________