Карта сестринской оценки состояния пациента

Дата и время поступления_________________________________________________________________________

Масса тела______________кг. Рост_____________см. возраст________лет

Состояние при поступлении________________________________________________________________________

Имеются ли проблемы с органами дыхания__________________________________________________________

Число дыханий__________в минуту Частота пульса____________ в мин.

Пульс: ритмичный, аритмичный АД___________________ мм рт ст

Цвет ( теплота ) чувствительность конечностей______________________________________________________

Требуется ли кислород______________________________________________________­­­______________________

Требуется ли специальное положение в постели_______________________________________________________

Питание и питье

Нужно ли обращаться к диетологу______________дата обращения_______________________________________

Требуется ли специальный совет по поводу диеты_____________________________________________________

Является ли диабетиком___________________________________________________________________________

Если да, то как регулирует заболевание: диета, инсулин, сахароснижающие препараты_______________________________________________________________________________________

Пьет жидкости достаточно_________________________________________________________________________

Пьет много жидкости_____________________________________________________________________________

Имеются ли зубы: верх________________низ___________полностью_____________________________________

Имеются ли съемные зубные протезы: верх, низ, полностью____________________________________________

Любимые блюда или напитки______________________________________________________________________

Функционирование мочевого пузыря ( частота, ночное время)___________________________________________

Функционирование кишечника ( регулярность)_______________________________________________________

Используются ли легкие слабительные средства, какие?________________________________________________

Искусственное отведение ( колостома, цистостома ). Указать какие______________________________________

( Просим вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий)

Зависимость: полностью, частично, независим________________________________________________________

Применяется ли приспособление при ходьбе__________________________________________________________

Как далеко может ходить по отделению______________________________________________________________

Передвижение: с помощью 2-х человек, с помощью 1-го человека, без посторонней помощи_________________________________________________________________________________________

Обычная картина сна: часы, время, снотворное, алкоголь_______________________________________________

Спит в кровати, в кресле___________________________________________________________________________

Нуждается ли в отдыхе в кровати и как долго_________________________________________________________

6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, соблюдать личную

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно_____________________________________________________

Имеются ли трудности:

При одевании ___________________________________________________________________________________

Зависимость при одевании и раздевании_____________________________________________________________

Пользуется ли помощью___________________________________________________________________________

Имеет ли выбор одежды___________________________________________________________________________

Заботится ли о своей внешности____________________________________________________________________

Способность выполнять самостоятельно:

Мытье своего тела________________________________________________________________________________

Ухаживать за полостью рта________________________________________________________________________

Гигиена полости рта ( состояние полости рта )________________________________________________________

Состояние кожи ( язвы, сухость )___________________________________________________________________

Произвести оценку риска развития пролежней________________________________________________________

Имеется ли давление на костные выступы____________________________________________________________

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела. повышена, понижена____________________________________________________________

В момент обращения t _____________ С

8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду

Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность____________________________________________

Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)_____________________________________________________________________________________

Ориентирован ли во времени и пространстве_________________________________________________________

При необходимости проведите оценку риска падения__________________________________________________

9. Возможность общения

Имеются ли какие-либо трудности при общении______________________________________________________

Имеются ли какие-либо трудности со слухом_________________________________________________________

Нужен ли слуховой аппарат__________________ на какое ухо___________________________________________

10. Потребность трудиться и отдыхать

Есть ли потребность в работе_______________________________________________________________________

Приносит ли работа удовлетворение_________________________________________________________________

Предпочтительный вид отдыха_____________________________________________________________________

Есть ли возможность отдыхать_____________________________________________________________________

Есть ли возможность реализовать свои увлечения_____________________________________________________

Лист сестринской оценки состояния пациента.

Сестринская история пациента (ребенка)

Ф.И.О. пациента ________________________________________________________________________________________

Пол ______________________________ Возраст______________________________________________________________

Дата поступления___________ Дата выписки____________ Проведено койко-дней______

Родители(Ф.И.О. возраст, место работы)

в настоящий момент______________________________________________________________________________________

• какие исследования проводились, их результата

• какое лечение проводилось, его эффективность.

• от какой беременности родился ребенок, ее течение;

• антропометрические показатели ребенка при рождении, его состояние;

• развитие ребенка на первом году жизни;

• вскармливание на первом году жизни;

• особенности питания в настоящий момент (режим питания, любимые блюда и т.п.);

• условия, в которых живет ребенок;

• образ жизни (культура, развлечения и т.д.);

• наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний);

• аллергологический анамнез (проявлений аллергии у ребенка и его родственников).

• дата последнего посещения детского учреждения, наличие карантина в нем;

• контакты с инфекционными больными;

• поездки, посещения родственников, знакомых в течение последнего месяца;

• результаты пробы Манту;

• профилактические прививки, полученные ребёнком

Рост_________________(N = ) Вес__________________ (N = ) Температура ________________

• Обратить внимание, принимает ли ребенок вынужденное положение.

• Обратить внимание на внешность (выглядит злобным, испуганным, апатичный, растерянным, уравновешенным, обнаруживает признаки тревожности).

• речь (быстрая, медленная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная);

• внимание (отвлекаемость, неспособность сконцентрировать внимание, внимателен);

• настроение (радостное, состояние недовольства, печальное, полного безразличия, равнодушия);

• ориентацию (во времени: знает, какое число, месяц, год, время суток, в месте: знает, где находится, в собственной личности: знает, где он, кто с ним разговаривает).

• Определить самооценку (полное отрицание своего заболевания; признает факт болезни, но обвиняет в ней кого-либо из окружающих или себя; правильно оценивает ситуацию).

• Оценить сознание (ясное спутанное, отсутствует).

• Определить цвет кожных покровов (обычный, бледный, периоральный цианоз, акроцианоз).

• Оценить состояние пупочной ранки (у новорожденного ребенка).

• Осмотреть волосистую часть головы (гнейс, перхоть, педикулез, и т.д.).

• Осмотреть состояние ногтей на руках и ногах.

• Определить чистоту кожи, наличие патологических изменений (внимательно осмотреть естественные складки).

• Определить эластичность кожи, тургор тканей.

• Оценить влажность кожи (в симметричных участках: на затылке, туловище, особенно на ладонях и подошвах).

• Определить толщину подкожно-жирового слоя, оценить результат.

• Оценить форму головы, ее окружность.

• Пропальпировать швы черепа, затылочную кость.

• Обследовать роднички у ребенка раннего возраста (размеры, состояние краев, их уровень по отношению к костям черепа, пульсацию).

• Провести осмотр зубов, оценить их количество, состояние.

• Осмотреть позвоночник, обратить внимание на осанку, возможные патологические изгибы.

• Оценить форму грудной клетки, ее окружность.

•Провести пальпаторное обследование перехода костной части ребра в хрящевую на предмет наличия рахитических четок.

• Оценить форму конечностей, обследовать суставы (цвет, форму, размеры, местную температуру, подвижность, болезненность).

• Оценить развитие мускулатуры, мышечный рельеф.

• Определить тонус, силу мышц.

• Проверить пассивные и активные движения ребенка.

• Оценить развитие двигательных умений.

• Осмотреть и пропальпировать лимфатические

узлы: затылочные, подбородочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые.

• Осмотреть кончики пальцев, ногти («барабанные палочки», «часовые стекла»).

• Обратить внимание на состояние голоса ребенка (нормальный, осиплость, афония, и т.д.).

• Оценит характер кашля («лающий», влажный, сухой).

• Прислушаться к дыханию (спокойное, свистящее, диктантные хрипы).

• Осмотреть проходимость носовых ходов, оценить характер отделяемого из носа.

• Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья носа, межреберные промежутки, живот, надключичные области, яремную ямку).

• Подсчитать ЧД, оценить результат.

• Провести осмотр зева.

• Исключить наличие отеков.

• Определить частоту и характер пульса.

• Измерить АД. Оценить результат.

• Выявить признаки обезвоживания.

• Оценить форму живота, его участие в акте дыхания.

• Проверить желчепузырные симптомы Кера и Ортнера.

• Провести при необходимости осмотр ануса (определить его податливость, обратить внимание на кожу вокруг ануса).

• Определить частоту и характер стула.

• Проверить симптом Пастернацкого.

• Определить частоту мочеиспусканий за сутки,

• Проверить менингеальные симптомы

• Выявить проблемы родителей (родственников), связанные с заболеванием ребенка.

Сестринское обследование пациента

• зрение;
• слух;
• обоняние;
• осязание.

Медицинская сестра, обследуя пациента, собирает субъективную информацию :

• паспортные данные;
• жалобы на настоящий момент;
• анамнез жизни;
• анамнез заболевания;
• эпидемиологический анамнез.

Далее сестринское обследование пациента направлено на сбор объективной информации :

• осмотр — общий и детальный;
• физические показатели (рост, вес, при наличии отеков — их локализация);
• состояние сознание — в сознании, без сознания, расстройства сознания (апатия, подавленность, бред, галлюцинации);
• память — сохранена, нарушена;
• положение — активное, вынужденное, пассивное;
• дыхательная система: характер и тип дыхания, ЧДД;
• состояние кожных покровов и слизистых — влажность, тургор, цвет, дефекты;
• оценка состояния костно-мышечной системы — наличие деформаций костей и суставов, тонус мышц;
• температура тела во время обследования;
• измерение и оценка артериального давления на обеих руках;
• исследование пульса;
• органы чувств, речь, сон, отправления организма, способности передвигаться, есть, пить, наличие резервов — съемных зубных протезов, слухового аппарата, контактных линз, очков;
• эмоциональное состояние;
• социальная среда;
• факторы риска.

Заключает сестринское обследование пациента оценка его потребностей и определение проблем:

• первичных, требующих оказания немедленной помощи;
• вторичных, не относящихся к заболеванию.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ В СЕСТРИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Сестринский процесс в терапии – это метод организации и оказания сестринской помощи терапевтическим пациентам, как на этапе первичной медицинской помощи, так и в стационаре.

Сестринский процесс состоит из 5 этапов :

I Первичную сестринскую оценку (сбор данных о пациенте, выявление нарушенных потребностей).

II Интерпретация полученных данных: выявление проблем пациента.

III Определение целей и планирование сестринского

IV Реализация плана.

V Оценка полученных результатов.

Основная функция медсестры — квалифицированный уход …
за пациентами.

Требования к умениям:

• уметь выполнять независимые вмешательст­ва и зависимые вмешательст­ва, назначенные врачом;
• готовить пациентов к различным исследованиям;
• обучить пациентов самоконтролю и самонаблю­дению за течением его заболевания;
• профилактике обострений заболевания;
• профилактике наиболее распространённых заболеваний внутренних органов;
• изменить роль семьи пациента в сторону взаимодействия при лечении, уходе и профилактики обострений.

Пациент и медицинская сестра включаются в сестринский процесс в качестве взаимодействующих лиц.

Согласно модели В. Хендерсон, это помощь пациенту в удовлетворении жизненно важных потребностей, это решения проблем пациентов совместно с медицинской сестрой, планирование сестринских вмешательст­в.

Первичная сестринская оценка состояния пациента

Первичная сестринская оценка состояния пациента проводится для определения конкретных потребностей человека с той или иной патологией. Это требует от медицинской сестры навыков наблюдения, общения, знания патологии и умения оказания доврачебной помощи. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, с родственниками, сопровождаемого, истории болезни (амбулаторной и стационарной карты), объективного исследования.

1. Субъективные ( жалобы, история болезни, история жизни)

2. Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД, определения пульса, ЧД Д и т. д.)

3. Дополнительные методы (медсестра проводит подготовку пациента к дополнительным методам)

I Субъективные методы исследования :

Необходимо при первичной оценке состояния пациента обратить внимание на его жалобы, которые

могут быть разнообразными, но самой распространенной жалобой является боль.

При наличии боли необходимо выяснить:

• локализацию;
• иррадиацию;
• интенсивность;
• характер;
• продолжительность;
• условия возникновения;
• определить степень боли по шкале.

Характер болевого синдрома часто определяет суть проблем пациента.

Обращают внимание и на другие жалобы пациента, которые делятся на основные, связанные с основным заболеванием и его осложнениями, и дополнительные. которые относятся к сопутствующим болезням.

2.Сбор анамнеза( истории) болезни

· факторы риска. способствующие развитию заболевания или обострения;

• связь с другими заболеваниями. которые могли бы спровоцировать заболевание;
• когда заболел, с чем связывает развитие заболевания;
• как часты обострения, чем лечился, как помогало лечение;
• знает ли о своем заболевании, какие могут быть осложнения;
• знает ли, как себя вести с этой патологией и может ли при необходимости оказать самопомощь;
• каков настрой пациента на выздоровление;
• регулярность диспансерных осмотров( при хронических заболеваниях).

3.Из анамнеза( истории) жизни пациента важным моментом является:

• перенесённые инфекции в детстве и сопутствующие заболевания в настоящем
• акушерский анамнез;
• семейное положение;
• материально-бытовые условия;
• аллергоанамнез
• харак­тер питания и пить­евого режима;
• характер работы и профессиональные вредности, режим труда;
• вредные привычки

При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.

· удовлетворительное – сознание ясное, пациент может самостоятельно себя обслуживать. Симптомы болезни позволяют пациенту быть активным;

· средней тяжести — сознание ясное, отмечается выраженность симптомов заболевания, которые заставляют пациента находиться в постели, самостоятельно себя обслуживает с трудом;

· тяжелое – сознание может быть разным, выражение лица страдальческое, пациент самостоятельно не может себя обслуживать, отмечается значительная выраженность симптомов заболевания,

2 . Отметить наличие или отсутствие сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома)

• Спутанное сознание — пациент с трудом отвечает на вопросы
• Ступор — помраченное состояния (оцепенение) отвечает на громкий крик, но не осмысленно.
• Сопор — пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены
• Кома — пациент без сознания

3. Обратить внимание на положение пациентав постели (активное, пассивное, вынужденное).

· Активное положение – это такое положение, при котором пациент самостоятельно может двигаться, ворочаться в постели, садиться.

· Пассивное положение — это такое положение, при котором пациент, в силу своего состояния, не может самостоятельно двигаться, не может поменять позу.

· Вынужденное положение — это такое положение, при котором пациент, выбирает удобное положение, для облегчения своего состояния.

4.Обратить внимание на лицо и глаза пациента.

· Лицо лихорадящего пациента — на фоне бледного лица, блеск глаз и гиперемия щек

· Лицо «нефритика» — отечность бледность лица, набухшие веки, особенно по утрам

· Лицо пациента с микседемой (недостаточность гормонов щитовидной железы) – бледное, без мимики, маскообразное, отечное лицо,

· Лицо пациента, страдающего митральным пороком сердца — на фоне бледного лица цианотичный румянец в виде бабочки.

· «Лицо Корвизара» — отечное желтовато-бледное, цианотичное, глаза тусклые, рот приоткрыт — характерно для сердечной недостаточности.

· «Лицо базедовика». страдающего тиреотоксикозом — испуганный взгляд, широко раскрытые глазные щели и выбухание глазных яблок ( экзофтальм. — пучеглазие);

· «Лицо Гиппократа »- запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно- бледная с синюшным оттенком кожа, покрытая потом.

5.Отметить изменения кожи :

• цвет кожи (бледная, бледно-желтушная, с земли­стым оттенком, субиктеричность, иктеричность, цианоз, гиперемия и т. д.);
• наличие на коже геморра­гии, экскориаций, папул, пятен.
• тургор кожи
• влажность или сухость
• температура

6. Обратить внимание на отеки — один из частых проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.

• на локализацию отеков — на лице, на конечностях, на поясни­це, увеличение живота – асцит, анасарка.
• на консистенцию отеков – мягкие — при заболевании почек; плотные – при сердечных отеках.
• на время возникновения отеков – по утрам – при заболевании почек; к вечеру – при сердечных отеках.

7 .Оценить тип телосложения ( астеник, нормастеник, гиперстеник). наличие видимых дефор­маций или отсутствие, каких — либо частей тела.

8. Провестиантропометрию. измерение роста, объема грудной клетки, талии и живо­та. Взвесить пациента и определить индекс массы тела (ИМТ= вес в кг. (рост в м ) 2 норма 18,5-24,9), измерить термометром Т° тела.

9. Отметить наличие нарушений слуха и зре­ния ( если они есть). Определить степень нарушения памяти.

10. Определить тип дыхания, подсчитать ЧДД.

12. Осмотретьполость рта и язык ( отсутствие зубов, съемных протезов).

14. Оценить характер мочеиспускания и осмотреть мочу.

15. Оценить нервно-психическое состояние :обратить внимание на манеру говорить, эмоциональную лабильность, тревожность и мнительность, депрессивность или эйфорию. Адекватность поведения.

После проведенной первичной оценки состояния пациента сестра обобщает информацию и делает выводы.

· нарушенные потребности пациента в связи с конкретной патологией (потребность в дыхании, адекватном питании и питье, физиологические отправления, движение, сон, одежда и личная гигиена, поддержание нормальной температуры тела, поддержание безопасности окружающей среды, общение, труд и отдых, знание о здоровом образе жизни и потребность в информации);

· способность пациента к самоуходу;

· разграничения между обязательным уходом за пациентом медсестрой и возможностью ухода за пациентом родственниками;

· в связи с нарушенными потребностями настоящие и потенциальные проблемы.

Проблемы пациента могут быть связаны с:

• незнанием своего заболевания и осложнений;
• незнанием лекарственной терапии, ее осложнений и правильного приема лекарств;
• симптомами заболевания;
• личными обстоятельствами пациента (нежелание выполнять назначение врача, неспособность к самоуходу, недопонимание в связи с измененным интеллектом и т.д.)

Проблемы могут быть:

Определение целей сестринских вмешательств и планирования ухода также проводится совместно с пациентом или родственниками.

Они должны быть:

· реальными и достижимыми;

· с указанием конкретных сроков;

· в пределах сестринской компетенции;

· сформулированы понятным для пациента языком.

Сестринские вмешательства бывают:

В плане для решения одной проблемы могут быть записано несколько сестринских вмешательств.

Реализация сестринских вмешательств должна координироваться с действиями пациента и его родственниками, а также другими медработниками.

Оценка эффективности сестринского ухода проводится сестрой постоянно

Для записи первичной оценки состояния пациента, а также планирования сестринского процесса применяют различные формы и модели сестринского дела. по В. Хендерсон, Д. Орэм, Н. Роупер.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ИССЛЕДОВАНИЯХ

Для постановки диагноза, помимо основных: субъективных и объективных методов обследования, применяются дополнительные методы.

К ним относятся: