Тромбоконцентрат инструкция

9. Переливание тромбоцитных концентратов

Переливание тромбоцитного концентрата стало в последние годы обязательным условием программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга. Под "защитой" переливаний тромбоцитного концентрата проводятся курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым периодом длительного агранулоцитоза и тромбоцитопении, выполняются полостные операции (лапаротомия, спленэктомия), невозможные ранее.

Стандартный тромбоцитный концентрат, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 55 х 1Е9 тромбоцитов. Такое количество считается одной единицей тромбоцитного концентрата, переливание которой должно увеличивать количество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5 - 10 х 1Е9/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Однако такая трансфузия не будет терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением. Установлено, что терапевтической дозой тромбоцитного концентрата является переливание не менее 50 - 70 х 1Е9 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200 - 250 x 1Е9 на 1 м2 поверхности тела.

Следовательно, для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять 300 - 500 x 1Е9. Такое количество тромбоцитов может быть получено путем переливания одному реципиенту тромбоцитного концентрата, полученного от 6 - 10 доноров (тромбоцитный концентрат полидонорский). Альтернативой этой методике является метод получения тромбоцитного концентрата от одного донора с помощью 4-кратного тромбоцитафереза с использованием рефрижераторных центрифуг и строенных пластикатных закрытых контейнеров. В этом случае можно получить от одного донора до 300 х 1Е9 тромбоцитов.

Использование метода Оптисистем (автоматические плазмоэкстракторы и особые контейнеры) позволяет получить пулированный (полидонорский) тромбоцитный концентрат более 300 х 1Е9 с минимальной примесью лейкоцитов.

Наибольшее количество тромбоцитов (800 - 900 x 1Е9) можно получить при проведении тромбоцитафереза у одного донора с помощью сепараторов клеток крови, работающих в автоматическом режиме в постоянном потоке крови.

В тромбоцитном концентрате, полученном любым из названных способов, всегда присутствует примесь эритроцитов и лейкоцитов, в связи с чем при появлении у реципиентов тяжелых трансфузионных реакций на введение тромбоцитного концентрата или рефрактерности необходимо удаление эритроцитов и особенно лейкоцитов. С этой целью тромбоцитный концентрат монодонорский подвергают мягкому центрифугированию (178 g) в течение 3 мин. Такая методика позволяет "отмыть" почти 96% имевшихся в тромбоцитном концентрате лейкоцитов, но, к сожалению, при этом теряется около 20% тромбоцитов. В настоящее время имеются специальные фильтры, удаляющие лейкоциты из концентрата тромбоцитов непосредственно во время переливания реципиенту, что существенно повышает эффективность заместительной терапии тромбоцитами.

Причинами тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости могут быть:

- недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга);

- повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения). Нередко при этих обстоятельствах снижается не только количество тромбоцитов, но и нарушается их функциональная способность, что увеличивает тяжесть кровоточивости;

- повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и иные тромбоцитолитические заболевания, при которых, как правило, количество мегакариоцитов в костном мозге может быть нормальным или даже повышенным).

Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной неполноценности тромбоцитов, т.е. при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.

Уровень тромбоцитов 50 х 1Е9/л обычно является достаточным для гемостаза при условии их нормальной функциональной способности. В этих случаях время кровотечения находится в пределах нормы (2 - 8 мин. по Jvy), необходимости в переливании тромбоцитного концентрата нет даже при выполнении полостных операций.

При снижении уровня тромбоцитов до 20 x 1Е9/л в большинстве случаев наблюдаются клинические проявления спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома - петехиальные высыпания и синяковость на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость на слизистых полости рта и носа. Переливание тромбоцитного концентрата в таких состояниях необходимо, а при появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений (желудочно - кишечный тракт, матка, почки, мочевой пузырь) переливание тромбоцитного концентрата является экстренной, жизненно показанной процедурой.

Переливание тромбоцитного концентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано, т.к. циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела быстро (в течение нескольких минут) лизируют донорские тромбоциты.

При тромбоцитопатиях переливание тромбоцитного концентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях, в родах. Переливание тромбоцитного концентрата с профилактической целью у этой категории больных не рекомендуется из-за возможного быстрого развития аллоиммунизации с последующей рефрактерностью к переливанию тромбоцитов в критических ситуациях.

Конкретные показания к назначению тромбоцитного концентрата устанавливаются лечащим врачом на основании анализа клинической картины и причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции.

Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитного концентрата являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых. Клинически наблюдаемый гемостаз является важнейшим критерием эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при этом зачастую не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитного концентрата заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50 - 60 x 1Е9/л). Через 24 часа при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20 x 1Е9/л или, во всяком случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата.

Другим критерием эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата может быть время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1 - 2 дня. Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость.

Реально никогда не наблюдается 100% ожидаемого прироста числа тромбоцитов. На снижение посттрансфузионного уровня влияют наличие у реципиентов спленомегалии, инфекционных осложнений, сопровождающихся гипертермией, синдрома ДВС, массивного локального кровотечения (особенно желудочно - кишечного или маточного), аллоиммунизации с иммунологически обусловленной деструкцией донорских тромбоцитов, вызванной антителами к антигенам тромбоцитов и / или лейкоцитов.

В этих не столь редких клинических ситуациях потребность в переливании терапевтически эффективного количества тромбоцитов возрастает. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравнению с обычным на 40 - 60%, при инфекционных осложнениях, в среднем, - на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации - на 60 - 80%. При этом необходимая терапевтическая доза может быть перелита в два приема, например, утром и вечером.

Оптимальным режимом переливания тромбоцитного концентрата является такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в периферической крови поддерживается на уровне выше 40 x 1Е9/л.

При профилактическом назначении переливаний тромбоцитного концентрата, т.е. когда имеется относительно глубокая тромбоцитопения (20 - 30 х 1Е9/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости, трансфузиолог всегда обязан соотнести риск возможных геморрагических осложнений с риском ранней аллоиммунизации больных, особенно при использовании тромбоцитного концентрата полидонорского. Профилактические переливания тромбоцитного концентрата показаны при наличии сепсиса у больных на фоне агранулоцитоза и ДВС-синдрома. Показано переливание тромбоцитного концентрата у больных острыми лейкозами для профилактики геморрагий. Подобным больным целесообразно проводить предварительный подбор доноров с типированием по HLA-системе, т.к. именно HLA антигены 1-го класса, присутствующие на самих тромбоцитах, наиболее часто служат причиной сенсибилизации и рефрактерности, развивающихся при многократных переливаниях тромбоцитного концентрата.

В целом, профилактическое назначение переливаний тромбоцитного концентрата требует еще более строгого отношения, чем терапевтическое назначение заместительной трансфузии донорских тромбоцитов при минимальной кровоточивости.

Донор тромбоцитов подвергается такому же обязательному предтрансфузионному контролю, как и при донации цельной крови, эритроцитов или плазмы в соответствии с действующей нормативной документацией. Кроме того, не допускается прием донорами тромбоцитов аспирина и других препаратов салициловой кислоты в течение трех дней, предшествующих тромбоцитаферезу, т.к. аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Пара "донор - реципиент" при переливании тромбоцитного концентрата должна быть совместима по антигенам АВ0 и резус. Несовместимость по АВ0 снижает эффективность донорских тромбоцитов. Однако в повседневной клинической практике, особенно при большом количестве реципиентов, нуждающихся в переливании тромбоцитного концентрата, и ограниченном количестве доноров, допустимо переливать тромбоциты 0(I) группы реципиентам других групп крови, не задерживая трансфузию в поисках совместимых тромбоцитного концентрата.

Непосредственно перед переливанием тромбоцитного концентрата врач тщательно проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп донора и реципиента. Совместимость по системе резус также необходима, если же переливаются тромбоциты, разногруппные по резус - принадлежности, то возможные реакции могут быть предупреждены введением иммуноглобулина, содержащего анти-D антитела.

При многократных переливаниях тромбоцитного концентрата (иногда уже после 6 - 8 переливаний) у некоторых больных может наблюдаться рефрактерность (отсутствие как прироста тромбоцитов в крови, так и гемостатического эффекта), связанная с развитием у них состояния аллоиммунизации. Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами тромбоцитов донора (доноров) и характеризуется появлением у реципиента иммунных антитромбоцитарных и анти-HLA антител. В этих случаях трансфузия тромбоцитного концентрата сопровождается температурной реакцией, ознобом, отсутствием прироста числа тромбоцитов в циркуляции и гемостатического эффекта.

Поэтому у реципиентов, которые заведомо будут нуждаться в длительных повторных переливаниях тромбоцитного концентрата (апластическая анемия, трансплантация костного мозга), лучше использовать тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом от доноров - родственников или от донора костного мозга. С целью удаления примеси лейкоцитов, помимо дополнительного "мягкого" центрифугирования должны быть использованы специальные фильтры, позволяющие уменьшить количество лейкоцитов в тромбоцитом концентрате.

Тромбоцитный концентрат содержит также примесь стволовых клеток, поэтому для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" у больных с иммунодепрессией, при трансплантации костного мозга тромбоцитный концентрат перед переливанием должен быть облучен в дозе 1500 рад.

В целом, при использовании тромбоцитного концентрата в обычной (неосложненной) практике рекомендуется следующая тактика: больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, получают переливания тромбоцитного концентрата, одноименных по эритроцитарным антигенам групп АВ0 и резус. При появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии тромбоцитного концентрата требуют специального подбора пары "донор - реципиент" по тромбоцитарным антигенам и антигенам системы HLA, знания фенотипа тромбоцитов реципиента, проведения пробы на совместимость плазмы больного с тромбоцитами донора, переливания тромбоцитов через специальные лейкоцитарные фильтры.

• Главная
• ПРИКАЗ Минздрава РФ от 25.11.2002 N 363 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ"

Сдача на тромбоконцетрат

Марина Крюкова Мудрец (10818), закрыт 4 года назад

Человек является донором крови. Группа редкая, потому его в пункте приема хотят видеть настолько часто, сколько он сдавать не готов.

Если со сдачей крови на Р-массу все понятно - раз в три-четыре месяца. А желательно - не более трех раз в год, чтобы организм не привыкал вырабатывать ее в бешеных количествах, и чтобы в будущем не приходилось принудительно делать кровопускание.

А вот со сдачей на тромбоконцентрат не так все ясно. Одни говорят, что через две недели уже можно сдавать повторно, мол, не переживайте. Другие - сдавать не чаще 8-ми раз в год. А третьи - советуют вообще не сдавать тромбоконцентрат без резкой необходимости (для родственников-знакомых). ибо организм может перестать его вырабатывать вовсе.

Дополнен 4 года назад

Вопрос заключается в том, как часто можно без опасений сдавать тромбоконцентрат?
Размышления не интересуют.
Только четкий ответ знающего медика или донора.
Не получилось задать вопрос в рубрике отвечает врач.

Александра Просветленный (39043) 4 года назад

Донорство крови и ее компонентов - свободно выраженный добровольный акт (гласит ст. 1 Закона РФ "О донорстве крови и ее компонентов" ). Если человек не хочет сдавать часто - пусть не сдает. В чем проблема?

Допустимая частота донаций тромбоцитов указана в Таблице интервалов между различными видами донорства (Приложение 4 к "Порядку медицинского обследования донора крови и ее компонентов" ). Минимальный интервал между процедурами тромбоцитафереза - 14 дней.

Задать вопросы по теме Вы можете в разделе "Вам отвечают специалисты" на сайте Российской ассоциации трансфузиологов .

Ирина Нафикова Просветленный (22994) 4 года назад

донорство- добровольное дело. заставить не могут.

Ваша кровь спасёт жизнь человека! Мои статьи - Каталог статей - Персональный сайт

«Ваша кровь спасёт жизнь человека!»

Донорская кровь является незаменимым средством в лечебной практике, без которого медицина во всём мире не может обойтись. Учёные, к сожалению, пока не дали медикам полноценных аналогов всех компонентов донорской крови. Новые медицинские технологии требуют на сегодняшний день большого разнообразия компонентов и препаратов, приготовленных непосредственно из крови доноров. Недостаток числа доноров делает в некоторых случаях врачей бессильными перед лицом смерти.

Современное донорство включает в себя различные варианты.

На Калужской областной станции переливания крови проводятся следующие:

1) Прежде всего, это традиционная КРОВОДАЧА. У донора производят забор 400 – 450 мл крови в течение нескольких минут, на этом процедура завершается. А взятую дозу донорской крови в процессе переработки разделяют на две части (компоненты):

O светлая, прозрачная безклеточная среда – плазма

O красная, густая клеточная среда – эритроцитная масса.

Эти два разных компонента имеют разные свойства и используются в разных случаях. Причём плазмы требуется во много раз больше, чем эритроцитной массы После кроводачи должно пройти ровно столько времени, чтобы костный мозг выработал прежнее количество клеток. Поэтому кроводачу можно повторить не раньше чем через 2 месяца.

2) По причине большой потребности плазмы в больницах, предпочтительным видом донорства на сегодняшний день является ПЛАЗМОДАЧА. Это более длительная процедура, она называется донорский ПЛАЗМАФЕРЕЗ и расчитана на понимание донора значимости медицинской манипуляции для сохранения жизни больного. Её продолжительность составляет от 40 минут до полутора часов. Заключается в следующем: производится такое же взятие крови, как при КРОВОДАЧЕ.

После этого донору внутривенно капельно вводят физиологический раствор, в то время как его цельная кровь проходит стерильное, асептичное разделение на компоненты. Причём возможно как одинарное так и двойное последовательное взятие. Отделённая плазма идет на переливание больным, а собственные клетки донора, «красная кровь», возвращаются ему обратно. Взятие двух доз плазмы проходит в 2 раза дольше для донора, зато для больного переливание плазмы одного донора намного эффективнее, чем от разных. При сдаче плазмы донор теряет в основном белок, который быстро восстанавливается при полноценном питании. Поэтому одну дозу при желании можно сдавать каждую неделю, а двойную с интервалом в две недели.

По желанию донорам плазмы проводится иммунизация стафилакокковым анатоксином. У них развивается иммунитет против гнойной инфекции, поэтому их плазма для больных также необходима.

3) Особо значимым видом донорства является сдача клеток крови. В последнее время КОСПК почти ежедневно заготавливает ТРОМБОКОНЦЕНТРАТ для лечения онкогемотологических больных, прежде всего детей с острыми лейкозами. Ещё недавно такие больные погибали почти в ста процентах случаев, часто от кровотечений из-за отсутствия тромбоцитов в крови. Теперь на помощь приходят доноры, сдающие тромбоциты. Приходится переливать большое количество доз тромбоконцентрата от многих доноров на протяжении месяцев, чтобы одному больному острым лейкозом сохранить жизнь.

Заготовка ТРОМБОКОНЦЕНТРАТА проводится в процессе донорского ПЛАЗМАФЕРЕЗА, представляет собой ту же процедуру, только в возвращённых назад донору клетках содержится меньшее количество тромбоцитов и продолжительность её на 15 – 20 минут больше. Количество клеток, взятое от одного донора очень мало, необходимо до 10 – 12 таких доз, чтобы у одного больного остановить опасное кровотечение. Сдача двух доз ТРОМБОКОНЦЕНТРАТА разрешается через две недели не более пяти раз в год, причём плазму крови можно продолжат

Просмотров: 1078 | Рейтинг: 5.0 /2 |

Тромбоцитопения у гематологических больных - показания к коррекции

В онкогематологии причиной тромбоцитопении могут являться побочные эффекты цитостатической терапии, опухолевая инфильтрация костного мозга или его замещение лейкемическим клоном, спленомегалия, аутоиммунные процессы. Кроме того, необходимо помнить, что тромбоцитопения может быть следствием побочного действия сопутствующей терапии или проявлением синдрома ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Кроме изменения количества тромбоцитов . возможно и нарушение их функции, что также может приводить к клинически значимым последствиям. Нарушение функции тромбоцитов, заключающееся в снижении их способности к агрегации и тромбообразованию, может наблюдаться при остром миелолейкозе, множественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема, моноколональных гаммапатиях.

Первые заместительные трансфузии тромбоцитов при тромбоцитопении были проведены в 50-х годах прошлого века у пациентов с острыми лейкозами, получающими цитостатическую терапию. Уже к 60-м годам исследователями из Национального Института Рака США (NCI) была выявлена четкая зависимость между уровнем тромбоцитов в период индукции ремиссии и риском гибели от геморрагических осложнений. Также была показана способность донорских тромбоцитов снижать риск развития тяжелых кровотечений или прекращать уже начавшиеся тромбоцитопенические кровотечения.

Кроме того, было отмечено, что донорские тромбоциты более эффективны для предотвращения, чем для лечения уже начавшегося кровотечения.

Донорские тромбоциты для заместительных трансфузий могут быть получены двумя основными методами. В одном случае богатую тромбоцитами плазму получают при центрифугировании 1 дозы (400 мл) цельной донорской крови. Полученный продукт обычно содержит около 0,5—0,6 • 10" тромбоцитов. Для адекватной заместительной поддержки необходимо 6—8 доз данного продукта от соответствующего количества доноров, в связи с чем в зарубежной литературе он получил название multiple-donors platelets (тромбоциты множественных доноров).

В России названия данного продукта варьируют — «тромбомасса », «тромбоконцентрат », «пулированные тромбоциты », «тромбоплазма » и т. д. Для второго метода получения используются специальные аппараты — сепараторы клеток крови, позволяющие в режиме непрерывного потока обрабатывать за одну процедуру 4—5 л крови одного донора. В зависимости от объема обрабатываемой донорской крови количество получаемых тромбоцитов может варьировать, однако обычно сбор составляет не менее 3 • 10 11 тромбоцитов. В связи с тем что клинически эффективная (терапевтическая) доза тромбоцитов получается на сепараторе клеток крови от одного донора, в зарубежной литературе данный продукт получил название single donors platelets (дословно — тромбоциты одного донора). В России обычное название этого продукта — тромбоконцентрат.

При выборе продукта для заместительных трансфузий необходимо помнить, что клиническая эффективность определяется количеством введенных тромбоцитов и не зависит от метода их получения. В то же время применение тромбомассы (multipledonors platelets) увеличивает количество доноров, с которыми «контактирует» больной. Если при применении тромбоконцентрата с сепаратора больному вводится тромбоциты от одного донора, то при использовании тромбомассы для достижения такого же клинического эффекта необходимо введение тромбоцитов от 6—8 доноров.

Как показывают некоторые исследования. при использовании тромбоплазмы чаще и раньше развиваются аллоиммунизация и рефрактерность (отсутствие клинического эффекта) к трансфузиям донорских тромбоцитов. Кроме того, большее количество доноров увеличивает риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями. Необходимо учитывать и тот факт, что различен и контингент доноров, сдающих кровь для получения тромбоплазмы и тромбоконцентрата с сепаратора. К получению тромбоконцентрата на сепараторе обычно допускаются кадровые доноры, в то время как цельную кровь, из которой в дальнейшем получают тромбоплазму, могут сдавать и однократно обратившиеся люди.

Как показывает исследование, проведенное в США. риск обнаружить гемотрансмиссивную вирусную инфекцию у доноров, сдающих кровь на сепараторе, на 50 % ниже, чем у доноров, сдающих цельную кровь для приготовления тромбоплазмы.

Важной деталью, определяющей эффективность трансфузий. являются и условия хранения тромбоцитов. Необходимо помнить, что тромбоциты должны храниться при комнатной температуре, так как при более низких ее значениях происходит их агрегация со снижением эффективности трансфузий. Учитывая условия хранения, к асептике и антисептике при получении тромбоцитов должны предъявляться повышенные требования. Тромбоциты могут быть введены не ранее чем через 1 ч после получения, так как до этого времени они находятся в «активированном» состоянии, что также снижает клиническую эффективность. Основным фактором, приводящим к снижению числа функционально активных тромбоцитов в период хранения, является гипоксия и сдвиг рН в кислую сторону.

При использовании для хранения тромбоцитов обычных «пакетов» для компонентов крови (их обычно используют при хранении тромбоплазмы) приемлемый уровень активных клеток сохраняется в течение 1—2 дней. Срок хранения может быть продлен до 5—7 дней при использовании специальных пакетов из материала, проницаемого для кислорода, что позволяет поддерживать адекватный газообмен, предотвращая развитие гипоксии и сдвиг рН в кислую сторону. Кроме того, улучшению хранения тромбоцитов способствует использование специальных шейкеров, непрерывно взбалтывающих хранящиеся тромбоциты и тем еще более улучшающих газообмен.

Необходимо четко разграничить два понятия — профилактические и терапевтические трансфузии тромбоцитов. Под профилактическими трансфузиями понимается введение донорских тромбоцитов для предотвращения развития кровотечений, в то время как терапевтические трансфузии проводятся пациентам, уже имеющим клинически выраженное кровотечение, с целью его остановки. Как отмечено ранее, более эффективны профилактические трансфузии.

Уровень тромбоцитов в крови пациента, служащий сигналом для начала профилактических трансфузий, должен быть достаточно «высоким», чтобы предотвращать развитие клинически значимых кровотечений (особенно кровоизлияний в головной мозг). В то же время и излишняя перестраховка приводит к истощению бюджета клиники и подвергает пациента дополнительному риску заражения гемотрансмиссивными инфекциями, аллоиммунизации и т. д. Согласно рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO), в настоящее время адекватной считается профилактическая трансфузия 6—8 единиц тромбоплазмы (или эквивалентного по дозе тромбоцитов тромбоконцентрата с сепаратора) при падении уровня тромбоцитов крови ниже 10•10 9 /л у клинически стабильного больного без признаков инфекции и геморрагии.

При наличии перечисленных выше признаков профилактические трансфузии начинают при уровне тромбоцитов ниже 20•10 9 /л. Как показывают некоторые исследования, использование больших доз тромбоцитов позволяет увеличить интервал между трансфузиями. Однако даже эти показания считаются некоторыми исследователями слишком либеральными. Согласно данным J. Gmur и соавт. повышения частоты тяжелых кровотечений не происходит и в случае, если профилактические трансфузии проводятся лишь при уровне тромбоцитов менее 5•10 9 /л и отсутствии лихорадки и кровоточивости или при уровне менее 10•10 9 /л и наличии этих признаков. В двух рандомизированных исследованиях было показано, что риск развития выраженных кровотечений у больных острым лейкозом не отличается, если профилактические трансфузии начинаются при уровне тромбоцитов менее 10•10 9 /л или менее 20•10 9 /л. Такой подход позволяет статистически значимо снизить потребность в донорских тромбоцитах.

В то же время необходимо отметить, что критический уровень тромбоцитов в крови может варьировать в различных клинических ситуациях. К примеру, согласно данным одного из исследований, у пациентов с острым миелоидным лейкозом безопасным без трансфузий может считаться уровень тромбоцитов более 10•109/л, в то время как у пациентов с острым лимфобластным лейкозом этот уровень составляет более 20 • 109/л. «Молодые» тромбоциты обладают большими гемостатическими свойствами, в связи с этим уровень тромбоцитов крови, требующий трансфузий, выше в период падения показателей крови, чем в период восстановления гемопоэза. В случае необходимости проведения пациенту хирургического лечения должен поддерживаться уровень тромбоцитов не менее 50•10 9 /л. Немаловажным фактором, определяющим время проведения профилактических трансфузий тромбоцитов в некоторых российских клиниках, остается невозможность их получения «по требованию».

У пациентов с нарушением функции тромбоцитов определить «стартовый» уровень для начала трансфузий более трудно. В данной клинической ситуации рекомендуется ориентироваться на время кровотечения и/или наличие геморрагии, «малых» кровотечений. Время кровотечения в норме составляет 4,5 ± 1,5 мин, однако его определение для выявления недостаточности функции тромбоцитов целесообразно при их уровне выше 100 • 109/л (при более низком уровне время кровотечения удлиняется из-за тромбоцитопении).

Эффективность трансфузий оценивают с использованием скорригированного прироста тромбоцитов (СПТ):
СПТ = (абс. прирост тромбоцитов, 10 9 /л) х (площадь поверхности тела, м2)/(количество перелитых тромбоцитов, 10 11 ).

Через 18—24 ч после трансфузии СПТ обычно составляет 10—20. Более низкий показатель может свидетельствовать о повышенном потреблении или разрушении тромбоцитов либо о неадекватности их получения и хранения. Последняя причина не будет рассматриваться в дальнейшем, однако ее необходимо заподозрить в случае, если не удается получить достаточного СПТ у нескольких пациентов, получавших трансфузии тромбоцитов из одной и той же станции переливания крови.

Причиной недостаточного СПТ может являться наличие у пациента инфекции и/или лихорадки, что обусловлено повышенным потреблением тромбоцитов (даже без лабораторных признаков коагулопатии потребления). Также причиной низкого СПТ может быть секвестрация тромбоцитов в селезенке, особенно при спленомегалии. Одной из причин рефрактерности является выработка антител к тромбоцитам, ассоциированная с лекарственными веществами. Ряд препаратов способен присоединяться к специфическим белкам мембраны тромбоцитов, вызывая их временное структурное изменение или действуя в качестве гаптена, что приводит к выработке антител.

Другим важным фактором. приводящим к рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов, является выработка антител к антигенам доноров (HLA-A и HLA-В, АВ-Н системы). Данные о риске развития и факторах, предрасполагающих к аллоиммунизации, противоречивы. Как показывает большинство исследований, около 50—90 % больных, получающих множественные трансфузии, имеют аллоиммунизацию. В то же время возрастание доли аллоиммунизированных больных одновременно с увеличением количества трансфузий донорских тромбоцитов показано далеко не во всех исследованиях. Более того, у части пациентов аллоиммунизация не развивается, несмотря на множественные переливания компонентов крови. К сожалению, при развитии аллоиммунизации даже при использовании в дальнейшем HLA совместимых донорских тромбоцитов добиться их прироста удается далеко не всегда. В связи с этим предпочтительным является не борьба с уже развившейся аллоиммунизацией, а ее профилактика.

Для снижения риска аллоиммунизации используются лейкоцитарные фильтры, удаляющие из концентрата тромбоцитов наиболее «иммуногенные» клетки, ультрафиолетовое облучение компонентов крови для подавления антигенпрезентирующей функции лейкоцитов. Использование тромбоконцентрата, получаемого на сепараторах клеток крови, также снижает риск развития аллоиммунизации.

Как показывают исследования, совместимость по системе AB0 и резус-фактору не является абсолютно обязательной при трансфузиях тромбоцитов, так как не было показано, что такая несовместимость приводит к нарушению функции или структурным изменениям тромбоцитов. Такой подход позволяет значительно расширить возможности для трансфузий, не ограничивая пул доноров только совместимыми по группе крови с реципиентом. В то же время при наличии выбора предпочтительно использование AB0 совместимых тромбоцитов, так как в рандомизированном исследовании было показано, что многократное переливание AB0 несовместимых тромбоцитов хотя и не приводит к рефрактерности, но снижает СПТ.

В последние годы широко исследуются альтернативные пути борьбы с тромбоцитопенией у онкологических пациентов. Большое количество ростовых факторов и цитокинов было тестировано с этой целью (Г-КСФ и ГМ-КСФ, ИЛ-1, -3, -6, -11, c-kit-лиганд и т. д.). До настоящего времени только ИЛ-11 был одобрен в качестве препарата, назначаемого при тромбоцитопениях, однако его эффект в основном доказан при незначительном снижении уровня тромбоцитов. Исследования, посвященные эффективности рекомбинантного тромбопоэтина (c-mpl-лиганд), в настоящее время практически прекращены из-за его способности индуцировать развитие антител к эндогенному тромбопоэтину, что сопровождается развитием тромбоцитопении даже у здоровых доноров. В качестве альтернативы трансфузиям донорских тромбоцитов исследуют эффективность лиофилизированных тромбоцитов и их мембран, модифицированных эритроцитов, синтетических липосом, состоящих из фосфолипидов и гликопептидных комплексов тромбоцитов и т. д.