Описание

Меланома кожи, помогите советом

Здравствуйте дорогие участники форума! Уважаемые специалисты, хотелось бы вам задать интересующие меня вопросы. но сначала хотелось бы описать свою историю болезни:
Мне 30 лет. Никогда не думал,что столкнусь с подобным заболеванием.А сейчас столкнувшись принял это как должное ,уж все под одним небом ходим.но не сдаюсь. С детства имею на теле много родинок,но в последнее время(около года или двух)-они стали себя активно проявлять т.е. стали увеличиваться старые и много появилось новых,которые также стали быстро расти. У меня их более 500 штук по всему телу (с женой приблизительно посчитали) различных форм ,размеров и окрасок.Они меня не беспокоили.
В начале июля 2009 года обратился в городской онкодиспансер. Показал им невусы которые хотел удалить ( 7 штук).Положили в торакальное отделение и сделали иссечения с небольшими отступами около 1-2 см. Результат гистологии ждал почти два месяца. В конце августа пришел к врачу за результатом. На следующий день консилиум поставил диагноз: Пигментная эрозированная меланома pT2NoMo, 3-й уровень инвазии по Кларку. (родинка находилась в левой подмышечной области). на консилиуме нащупали увеличенные Л.У. в этой же области .Остальные иссеченные родинки- пигментные невусы. Сдал общие анализы Крови и мочи,и с вены -точно какой не знаю.Назначили рентген грудной клетки и узи подмышечных областей.На втором консилиуме приняли решения удалить эти л.узлы и иссечение после операционного шва.Я еще попросил убрать 8 подозрительных невусов на ноге ,туловище ит.д.( второй раз показывал врачам которые нужно убрать,так как никто не обращает особого внимания на подозрительны родинки, такое ощущение,если бы не попросил удалить-никто бы и не тронул)
Удалили два лимфоузла слева и сделали быстрый анализ пока я был под наркозом они метастазов там не показали ,поэтому другие решили не трогать и соответственно удовлетворили просьбу-еще восемь невусов удалили. Пришлось заплатить за быстрый анализ. Через неделю пришел ответ гистологии - в л.у. метастазов меланомы нет ,два из восьми иссеченных невусов показали приграничное состояние(мелонус или мелонез,точно не помню)- врач сказал что это не меланома.Назначили лечение РОФЕРОНОМ А-2а три раза в неделю по 3млн.ед.
Такая вот история сложилась,не самая худшая но и приятного тоже в ней мало. Очень жаль конечно смотреть на жену ,родителей и близких родственников - очень они переживают,мне приходилось даже иногда их успокаивать .Так все уже немного успокоились. Очень благодарен им за поддержку. И так вопросы:
1. по какой из возможных причин невусы стали себя так активно проявлять (забыл сказать ,что после первых иссечений была активная волна их появлений и роста-при таком количестве удалось заметил штук шесть новых)?

2.Правильно ли мне назначили лечение РОФЕРОНОМ. (в инструкции этого препарата четко написано_после иссечения должно пройти времени не более 6 недель)- в моем случае с момента июльских иссечений прошло три месяца? А так препарат переношу не очень хорошо (высокая температура 38 по цельсию,голова болит сильно-ближе к концу действия лекарства,учащенное сердцебиение,ломит мышцы и суставы,а так же проблемы с кишечником)

3.Могла ли эта родинка с 3-м. уравнем инвазии по Кларку дать метастазы по коже и как их можно найти или определить анализом или исследованием. У меня много всяких точек черных, коричневых..

4.Какие на ваш взгляд мне необходимо сдавать анализы и проходить обследования, для того что б выявить возможные рецидивы?

5.В следующий раз ,что бы рутинно не удалять подозрительные родинки - слышал о таких методах как Термография и Радиоизотопная диагностика. В чем заключается их суть и насколько они эффективны?
Буду очень признателен за ответ.

Приведите, пожалуйста, полностью гистологическое заключение. Какова толщина меланомы по Breslow?

Здравствуйте Игорь Евгеньевич.Спасибо за внимание.Сейчас лечащий врач на курсах,а врач химиотерапевт к которому сейчас хожу ,не хочет говорить толщину по Бреслоу.Когда узнаю, я добавлю запись в этой теме, с ванего позволения .Еще раз большое спасибо !

Ок, тогда буду отвечать исходя из указанной стадии T2N0M0.
1. Судя по количеству "подозрительных невусов", возможно, у Вас есть т.н. FAMMM - синдром множественных диспластических невусов, ассоциированный с меланомой. Это наследственный синдром, при котором у человека изначально присутствует на коже множество невусов с явлениями дисплазии. В данном случае это лишь мое предположение на основе Ваших слов.
2. При данной стадии адьювантная иммунотерапия не является стандартом лечения.
3, 4. Меланома на данной стадии может метастазировать, но вероятность прогрессирования заболевания не очень высокая высокая. После иссечения меланомы показаны осмотры онколога 1 раз в 3 месяца первые два года, раз в полгода - последующие три, далее - раз в год до достижения 10-летнего срока. Дополнительные исследования могут различаться в разных медицинских центрах, обычно контрольные обследования включают в себя ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфоузлов, рентгенографию органов грудной клетки, в некоторых центрах - анализ маркера S100.
5. Эти методы сейчас практически не применяются. Информацию о их сути вы можете найти, воспользовавшись поисковиком, эффективность этих методов неоднозначна и не имеет преимуществ перед визуальным осмотром и дерматоскопией.

Игорь Евгеньевич. огромное вам спасибо.

Здравствуйте Игорь Евгеньевич. Решил пересмотреть стекло и блок парафиновый в областной ИГХ лаборатории.Вот их заключение. Ц учетом данных патогистологического и имунногистохимического иследования фенотип процесса соответствует узловой форме меланомы .Уровень инвазии по Кларку 4. Удалена в пределах здоровых тканей.
Маркеры ИГХ :( панцитокератины АЕ 1, АЕ 2)-негативная реакция в опухолевых клетках. (виментин)-позитивная реакция. (С-100)- позитивная р-я. (ХМБ-45)-позитивная р-я. ( Ки-67)-20%
В связи с этим появились вопросы.
1.Стоит или не стоит переправерить в третий раз в независимой лаборатории?
2.Первый анализ - гистология (пигментная эрозированная меланома пТ2НоМо инвазия по Кларку 3).Какой анализ точней ,первый или второй?(имею введу уровень инвазии)
3.Брап справку у другого врача (лечащий был в отпуске) и там стоит стадия пТ2Н1Мо. Два лимфоузла в этой области были увеличины ,после их удаления результат цистологии ,а затем и гистологии показал ,что метастаз в л/у не обнаружено. Родственикам тоже сказали ,что там чисто. Что бы это могло значить?
Заранее благодарен Вам за ответ.

Добавлено через 10 минут 4 секунды
Извените опечатка маркер HMB-45

Вообще, задайте, конечно, еще вопрос морфологу на форуме, но уровень инвазии и толщина опухоли не определяются иммуногистохимическим исследованием.
Сказать, где более точно измерили толщину опухоли и/или определили уровень инвазии - я не могу. Толщина по Breslow, кстати, важней, чем уровень инвазии, последний практически не имеет значения, а именно толщины-то я и не вижу - стадия pT устанавливается по толщине, а не по уровню инвазии.
Что касается справки (N1), то вероятно просто описка.

Здравствуйте,Игорь Евгеньевич. пересдал на евши с утра анализ NSE -результат 7,5 в пределах нормы.Сделал КТ органов брюшной полости и грудной клетки-без патологии.а вот на S100 у нас анализов нет в городе.Роферон мне заменил врач на Интробион,так как первого нет у нас в стране пока.
1.Шум в голове появился уже несколько месяцев-особенно в тишине слышно.Надо ли сделать КТ или МРТ головного мозга ?
2.На Интробион 3млн. никакой реакции организма и побочных эффектов не было.Это хорошо или плохо? Схема лечения другая -10 дней уколы-1,5 месяца перерыв.Да и в интернете про него практически ничего нет.какой бы вы порекомендовали препарат для иммунотерапии?

Здравствуйте,Игорь Евгеньевич. пересдал на евши с утра анализ NSE -результат 7,5 в пределах нормы.Сделал КТ органов брюшной полости и грудной клетки-без патологии.а вот на S100 у нас анализов нет в городе.Роферон мне заменил врач на Интробион,так как первого нет у нас в стране пока.
1.Шум в голове появился уже несколько месяцев-особенно в тишине слышно.Надо ли сделать КТ или МРТ головного мозга ?
2.На Интробион 3млн. никакой реакции организма и побочных эффектов не было.Это хорошо или плохо? Схема лечения другая -10 дней уколы-1,5 месяца перерыв.Да и в интернете про него практически ничего нет.какой бы вы порекомендовали препарат для иммунотерапии?

1. Сначала проконсультироваться у невролога, невролог принимает решение о наличии показаний к КТ или МРТ Г.М. На мой взгляд, выполнение КТ головного мозга с контрастированием имеет смысл при любой неврологической симптоматике при наличии в анамнезе меланомы.
2. Про интробион ничего ценного сказать не могу, это украинский препарат, в России не известный. По аннотации - рекомбинатный интерферон альфа-2-бета, аналогичный другим интерферонам, применяющимся в подобных случаях. Отсутствие реакции несколько смущает - гриппоподобный синдром в начале лечения встречается у подавляющего большинства больных. Схемы лечения зависят от национальных стандартов, и если у на Украине обеспечивается такая схема (3 млн МЕ в течение 10 дней с последующим 1,5-месячным перерывом - как я понял), то вряд ли Вы сможете что-то изменить. В мире приняты несколько иные схемы и режимы, однако, я хочу подчеркнуть, что единого стандарта адьвантной терапии при меланоме не существует, и нет консесуса о ее необходимости в принципе.

Спасибо Вам за ответ. Сделал МРТ головного мозга:Обьемной и очаговой патологии головного мозга нет.В области шишковидной железы пинеальная киста 9,8*7,9 мм.А недавно при обследовании Узи обнаружен узел 0,6мм в щитовидной железе.Хотя для меня эти результаты отличные-если учесть мое заболевание.Хотелось бы Вам задать вопросы:
1.может ли лечение интерферонами давать такие побочные эффекты ,как образования кисты или узлов?
2.С октября2009 лечился такими препаратами как Роферон(4-месяца),Интробион(месяц),Эберон альфа Р(Куба 2 недели)2р.в неделю, а сейчас
Интрон А-так вот получается лечится по разным причинам-не буду их приводить.Лучше все таки одним препаратом пролечится или это не имеет существенного значения. при этом побочных эффектов -таких как повышение температуры-нет,так слабость и покраснение на месте укола.Это нормальное явление или должна все таки повышаться температура?
3.Лечащий врач разрешил принимать при монотерапии чистотел и капли настойки болиголова-соответственно их чередовать.Как вы относитесь к такому лечению(к народной медицине в целом-при онкологии) ?
4.Записался на бальные танцы по вечерам 2раза в неделю(давно хотел)-как вы относитесь к такой терапии. -) Несколько образ жизни изменится -это однозначно,но и есть риск травмирования невусов(у меня их много).
Заранее вам Игорь Евгеньевич большое спасибо!,что находите время на заочные консультации.

1. Вероятно, киста была и раньше. Что касается узла в щитовидной железе, то лечение интерферонами иногда вызывает аутоиммунные процессы, в том числе и выработку антитиреоидных антител. Проконсультируйтесь с эндокринологом и очно с онкологом, возможно, имеет смысл выполнить пункцию.
2. Лечение разными препаратами не изучалось. Обычно применяется какой-то один. Повышение температуры и гриппоподобный синдром характерны для начала лечения, дальше многие пациенты "привыкают" и у них прекращаются эти побочные эффекты.
3. Плохо отношусь.
4. Это не терапия. Занимайтесь, если это доставляет удовольствие.

Спасибо за ответ.Недавно узнал наконец то толщину по Бреслоу: Пигментная эррозированная меланома pT2 Nо Mо 3-4 уровень инвазии по Кларку,толщина опухоли 3мм,стадия 1. А ведь ,если не ошибаюсь-это рТ3a-b NoMo,стадия 2а или b.?
Также было удалено в общей сложности 14 родинок,точно не владею медицинскими терминами,так что прошу прошения ,если неправильно напишу, и к тому же бегло прочитал историю болезни свою:
1.Пигментные невусы
2.Внутредермальные пигментные невусы
3.Папиломы
4 аденомы
5Диспластические невусы,подозрение на меланому
6Пограничные невусы.Мелонез
7,И еще какой то невус - не помню
Игорь Евгеньевич,скажите,разве может у одного человека происходить столько разных процессов на коже?
Заранее благодарен.

В наличии разнообразных процессов на коже ничего особенного нет. А вот толщина меланомы кожи 3 мм - это, конечно, не 1 стадия. С учетом изъязвления, это pT3b, IIB-стадия.

Здравствуйте Игорь Евгеньевич. Скажите,УЗИ родинки как метод исследования ее практикуется где нибудь?Эффективен ли этот метод для диагностирования меланом?

Иногда УЗИ используется как дополнительный метод диагностики при первичной меланоме, но редко. Позволяет в некоторых случаях предварительно оценить толщину опухоли, васкуляризацию, может помочь в сомнительных случаях. Но не как самостоятельный метод диагностики, и не во всех медучреждениях.

Здравствуйте Игорь Евгеньевич.У меня вопросы к вам.
Узел на щитовидной железе увеличился на 1 мм за 5 месяце.Месяца полтора уже воспалился лимфоузел под челюстью-маленький на ощупь.Врачу лечащему показывал-говорит пощупав-это. не наш.
1. Может ли этот лимфоузел быть рецидивом заболевания?
2.Или это связанно с узлом на щитовидной железе?
3.И о чем может сказать пункция данного узла?
Спасибо.

Пункция лимфоузла может выявить прогрессирование заболевания, если при цитологическом исследовавании пунктата будут выявлены опухолевые клетки.
По остальным вопросам - гадать по описаниям не умею.

Здравствуйте Игорь Евгеньевич. В инструкциях к интроферону написано ,что лечение необходимо проводить в течении 1 года или 1,5(к примеру 3 раза в неделю). Если все в норме(рентген,узи и т.п.)-то по каким показателям врач определяет прекращать ли иммуннотерапию или продолжать? И через какое время может быть назначен повторный курс иммунотерапии? Спасибо.

Существуют стандартные схемы адьюватной иммунотерапии, которые были разработаны в процессе клинических исследований. Продолжительность этих схем определяется только этим, существующими на сегодняшний день рекомендациями, выработанными после статистического анализа больших групп, которым проводилось такое лечение. Соответственно, есть несколько наиболее распространенных схем, занимающих по продолжительности полгода, год, два года. Индивидуальных критериев для продолжения или прекращения адьювантной иммунотерапии не разработано.

Здравствуйте Игорь Евгеньевич. Еще вопросы к вам у меня появились.
1. У меня синдром FAMMM, что и подтверждалось гистологически после удаления многих невусов.У меня их много.планирую удалить некоторые из них более подозрительные(согласовывал этот вопрос с лечащим и оперирующим врачами-они не против,правда сказали шутя. всю кожу с тебя снять не сможем,,).Меня такой вопрос интересует-у нас в онкодиспансере городском нет даже простейшего дерматоскопа,да и в городе нет-узнавал .
Имеет ли смысл выполнить дермотоскопию подозрительных невусов и каким предпочтительно дермотоскопом?

2,Делали бета-фосфорную диагностику нескольких невусов-метод трудоемкий и не такой уж безвредный.Можно ли его заменить-термографией?или другими методами современной диагностики(конфоктальный лазерный микроскоп,ультросонография,сиаскопия,ультрозвуковая томография и доплероматрия и т.п.).все таки наука и медицина на месте не стоит.

3.Адьювантная терапия -стандарт лечения меланомы. Появились ли новые стандарты лечения этого заболевания (ксеновакцинотерапия,эпилимимумаб и т.п.). или это все еще в рамках клинических иследований ?
Заранее благодарен вам за ответ,ведь хочется быть во всеоружии с этим заболеванием.спасибо.

1. При FAMMM наблюдение выполняется по примерно следующему алгоритму:
- На первом этапе создается т.н. карта кожи - фотография поверхности кожи, на которой обозначены невусы, имеющие признаки дисплазии (невусам присваивается порядковый номер). Сами невусы исследуются с использованием дерматоскопа и выполняются их дерматосокпические фотографии. Таким образом создается база невусов пациента.
- Далее раз в полгода проводятся повторные осмотры, при которых сравнивается состояние как отдельных невусов, так и ситуация в целом с данными первой оценки.
- Другие перечисленные методы практического значения в динамическом наблюдении пациентов с FAMMM не имеют, некоторые из них лишь представляют интерес в плане дальнейших клинических исследований.
2. Новых стандартов адьюватной терапии МК не появилось.

Здравствуйте Игорь Евгеньевич.
У нас в Киеве открылся центр ядерной медицины. Я записался туда на ПЭТ.Можно ли с помощью этого томографа обследовать весь кожный покров и весь организм на предмет рецидивов (больше интересует поверхность кожи) и какой изотоп при этом применяют? заранее спасибо
Был в Национальном институте рака и Киевской городской онкологической больнице-там метод. карта кожи. не применяют,поэтому и записался на ПЭТ.

Здравствуйте Игорь Евгеньевич.Хотелось бы узнать ваше мнение на последний мой вопрос? А то он затерялся на просторах форума.С уважением к вам ,Вадим

Хм, я, кажется, отвечал на этот вопрос.
ПЭТ не имеет преимуществ в диагностике первичной меланомы. Во-первых, нет доказательной базы, что такая диагностика чем-то лучше стандартных осмотра-дерматоскопии-эксцизионной биопсии, во-вторых, разрешающая способность ПЭТ около 5 мм, для меланомы же 5 мм - это очень много. Визуальными и дерматоскопическими методами диагностируются меланомы толщиной менее 1 мм, зачем в этом случае ПЭТ?

Если разрешающая способность ПЭТ около 5мм,тогда ясно.Спасибо!

Добавлено через 4 минуты 11 секунд
Хотя говорилось ,что ПЭТ способно распознать опухоль на самых ранних стадиях,в том числе и образования от 1мм.

Здравствуйте Игорь Евгеньевич.
31,01,11, решился на операцию по иссечению других невусов(по собственной инициативе)-провели широкими иссечениями 8- ми невусов под внутривенной анастезией.Удаляли выборочно ,визуальным осмотром.Локализация 7-кожа туловища,1-кожа бедра.
Результат гистологии:
1. образование 0,5*0,2 темное-меланома 1-2 ур.по Кларку. 0,5мм
2. 0,6*0,2 плоское темное образ. Подозрение на меланому.Мелонез базальт. слоя эпидермиса
3.10мм в диаметре.Очаговый мелонез баз.слоя эпидермиса.Еденичные атипические клетки в микрогнездах Меланома?
4.образование темное 2мм в диаметре.Меланома.Требуется ИГХ.
5.темн. образование 2мм.,все по периф.белое пятно -1.Меланома.Требуется ИГХ.
6. выступ.образов. 2мм в диаметре цвета кожи. Мелонез.
7.светло-розовое пятно 4мм.Меланома? 1-ур. по Кларку.
8. темн.-плоское образ.3*2мм.Меланез? Меланома?
Т.е. адьювантная террапия в течении 16 месяцев в лучшем случая оказалась не эффективна?
Был консилиум ,пока ничего мне не сказали по поводу дальнейшего лечения,но я услышал слово дакарбазин.ХТ насколько я понимаю выполняется при 4ст.?
На консилиуме решили все таки отправить меня в Киев к профессору на консультацию.
Игорь Евгеньвич, что бы вы порекомендовали?Понимаю ,что заочно -но все таки ваше мнение важно.

Порекомендовал бы пересмотреть препараты. Все. В каком-либо крупном онкологическом центре, если есть возможность - в Москве в РОНЦ.

Здравствуйте Игорь Евгеньевич.
Пересмотрели стекла в Национальном институте рака.
По результатам первой операции( пишу только негативные результаты):
- злокачественные меланомы кожи эпителиоидно клеточные. без изьязвления, собственно 4 и 3 ур. по Кларку, толщина соответственно 2,3 и 1,2 мм. ( т.е. нашлась еще одна меланома-кожа бедра, невус с детства был )
По результатам второй операции:
- два диспластических невуса
По результатам третьей операции:
- 1,2- пограничные невусы
-3-8, участки кожи с гиперпегментацией базазальтного слоя.
Профессор рекомендовал продлить адьювантную терапию на 6 месяцев. Рентгенография ОГК и УЗИ брюшной полости раз в пол года. Другие обследования по показаниям.
В общей сложности иммунотерапия получится два года. На фоне терапии уже есть гепатоз.
ИГХ никто не предлагал- да и наверно нет смысла. По одному и тому же невусу три лаборатории дали положительный ответ, включая и ИГХ.
Спасибо за совет.

Ну, две первичных меланомы все-таки более похоже на правду, чем семь. С рекомендациями согласен, единственное, в течение первых двух лет контроль онколога, хотя бы общий осмотр, рекомендуется проводить раз в три месяца.

Игорь Евгеньевич, позвольте еще несколько вопросов..
У меня еще имеется на теле много подозрительных невусов в том числе и на лице. Если не будет рецедивов от удаленных опухолей, имеет ли смысл периодически хотя бы раз в год потихоньку их иссекать? ( или по крайней мере те которые будут себя активно вести-изменять окраску, увеличиваться. )
Как широко применим метод в настоящее время--лучевого излучения на невус с последующим иссечением( извините, если не корректно задан этот вопрос). Скажем если невусы на лице и требуется косметическое удаление.

1. Проведенными исследованиями было показано, что профилактическое иссечение диспластических невусов при синдроме множественных диспластических невусов не снижает риск развития первичной меланомы кожи, т.е. нет смысла удалять те невусы, которые никак не изменяются в процессе времени. Те невусы, в которых отмечается какая-то динамика - да, целесообразно, по решению врача.
2. Какого лучевого излучения? Что именно вы имеете ввиду?
Впрочем, в любом случае, стандартом лечения является простое иссечение с границами отступа, соответствующими предполагаемому диагнозу, без лучевого лечения.

Игорь Евгеньевич, добрый день.
Удалили еще восемь невусов. Результат гистологии: в одном из образований очаговая меланоцитарная дисплазия, остальные пигментные невусы. По личному заболеванию в принципе вопросов нет.
Хотелось бы вас спросить, если положительные результаты в клинических исследованиях по меланоме кожи в целом?

2. Какого лучевого излучения? Что именно вы имеете ввиду? -ваш вопрос

Родственник расказывал, что ему где то в 70-80 годах прежде чем удалить родинки на лице их облучали.
Благодарю. Спасибо за ваш труд!

- Есть - по вемурафенибу (для пациентов с мутацией BRAF) и ипилимумабу.
- стандартом лучевое лечение не является. Биологическая особенность меланомы кожи - ранее метастазирование, а не возникновение местных рецидивов. С точки зрения предотвращения рецидивов, согласно существующим сейчас представлениям, достаточным является адекватное хирургическое лечение. С точки зрения предотвращения развития отдаленных метастазов, лучевая терапия на область первичной опухоли не снижает риск.
Исключением является десмопластический вариант меланомы, но это отдельный разговор, к данному треду не относится.