Образец экспертной оценки истории болезни на примере ибс

А) не все вопросы заданы по данному диагнозу, не детализированы жалобы: то есть не дана полная характеристика болевого синдрома – локализация, длительность, эффект нитроглицерина, характер и выраженность боли, провоцирующие факторы их возникновения, иррадиации; во сколько часов появились ангинозные приступы и через сколько часов от начала болевого приступа доставлен в больницу, какими симптомами и синдромами они сопровождаются, какие лекарственные препараты принимал больной дома и был ли положительный эффект от принятых лекарств (нитратов, анальгетиков и др.);

Б) производилась ли когда-нибудь ЭКГ, были ли изменения на ЭКГ ишемического типа, состоит ли на «Д» учете по поводу ишемической болезни сердца, обращался ли по этому поводу в медицинские учреждения экстренно и/или в плановом порядке; для уточнения диагноза какие исследования проводились ( в частности, определение липидного спектра крови, нагрузочные пробы, ЭХОКГ, коронарография) и их результаты.

В) не заданы вопросы, касающиеся отягощенной наследственности по атеросклерозу и сахарному диабету, о фактах внезапной смерти среди родственников в молодом возрасте, о наличии вредной привычки курения с указанием количества сигарет).

2. Физикальные данные:

нет полного осмотра больного и последовательного его изложения (телосложение, питание, визуальные проявления атеросклероза, нет показателя индекса массы тела, признаков нарушения периферического кровообращения: бледность, цианоз, акроцианоз; нет данных сравнительной перкуссии легких; перкуссии и пальпации живота с полной характеристикой консистенции и размеров печени: плотность, эластичность, болезненность, нет информации о верхушечном толчке и границах сердца, о пульсе); не описано состояние суставов; не определен симптом поколачивания поясничной области, какое мочеспускание; наличие отеков, наличие стула.

3. Обоснавание предварительного диагноза.

Нет полноты обследования – не определены биомаркеры некроза миокарда.

4. Дневники наблюдения, этапные эпикризы

По дневниковым записям трудно проследить за полной динамикой состояния больного, практически не отмечается эффективность проводимой терапии с оценкой уровня физической активности, скудная информация о данных лабораторно – инструментальных методов исследования

5. Надзор над лечебно-диагностическим процессом.

Несвоевременное участие опытного врача и нет записи консультации.

6. Обоснование клинического диагноза .

Несмотря на то, что острый коронарный синдром через трое суток должен определиться клиническим диагнозом (например, как прогрессирующая стенокардия или острый инфаркт миокарда) в обосновании обосновывается ОКС, это грубая ошибка. Сопутствующая патология не указана.

Лечение соответствует не полностью общепринятым стандартам, преимущественно препараты – женерики, в наличии имеются не все группы лекарств антиангинального, антиагрегантного действия. Тромболитики отсутствуют. Выявлены единичные случаи непонимания фармакологического действия и способа применения низкомолекулярного гепарина. Допускается несвоевременность выполнения и отсутствие адекватного контроля .лечебных назначений.

Нет детализации сопутствующего диагноза, нет оценки эффективности проведенного лечения, рекомендации краткие.

Диагностический этап был проведен неполно и несвоевременно, что привело к трансформации острого коронарного синдрома в крупноочаговый инфаркт миокарда.

недостаточное знание течения и исходов ОКС, нет знаний по диагностике ОКС.

Пути решения – обучение диагностическому алгоритму и тактике ведения больных с ОКС.

Отсутствие диагностических ресурсов:

Нет возможностей определения уровня биомаркеров некроза миокарда: тропонинов Iи/илиT, КФК, миоглобина.

Пути решения: обеспечения клинической лаборатории, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также приемного покоя наборами реактивов по экспресс диагностике маркеров инфаркта миокарда.

Об утверждении карт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях Свердловской области

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

В соответствии с Распоряжением Правительства Свердловской области от 11.09.2009 N 967-РП "Об одобрении Концепции "Управление качеством медицинской помощи в Свердловской области" на 2009 - 2011 годы", Планом мероприятий по выполнению Концепции и во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 18.02.2011 N 164-П "Об утверждении Положения о враче-эксперте по контролю качества медицинской помощи в медицинских организациях Свердловской области" приказываю:

1) Карту экспертной оценки качества оказания скорой медицинской помощи (приложение N 1);

2) Карту экспертной оценки качества оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (приложение N 2);

3) Карту экспертной оценки качества оказания стационарной медицинской помощи (приложение N 3);

4) Карту экспертной оценки качества оказания стоматологической помощи (приложение N 4).

2. Руководителям областных государственных учреждений здравоохранения Свердловской области при организации работы по контролю качества оказания медицинской помощи использовать формы документов, утвержденные настоящим Приказом.

3. Врачам-экспертам по контролю качества областных государственных учреждений здравоохранения Свердловской области заполнять карты экспертной оценки качества медицинской помощи:

1) на все случаи, подлежащие обязательному внутриведомственному контролю (случаи летальных исходов, жалобы на оказание медицинской помощи, случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, случаи расхождения диагнозов и др.);

2) на законченные случаи в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи (при оказании скорой медицинской помощи - не менее 1% карт вызовов скорой медицинской помощи в месяц; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 50 медицинских карт амбулаторных пациентов в месяц; при оказании стационарной медицинской помощи - не менее 30 - 50 медицинских карт стационарных больных в месяц; при оказании стоматологической помощи не менее 50 амбулаторных карт стоматологических пациентов в месяц).

4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранения муниципальных образований, руководителям учреждений здравоохранения муниципальных образований в Свердловской области и руководителям медицинских организаций иных форм собственности, расположенных на территории Свердловской области при организации работы по контролю качества медицинской помощи использовать формы документов, утвержденные настоящим Приказом, и заполнять карты экспертной оценки медицинской помощи:

1) на все случаи, подлежащие обязательному внутриведомственному контролю (случаи летальных исходов, жалобы на оказание медицинской помощи, случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, случаи расхождения диагнозов и др.);

2) на законченные случаи в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи (при оказании скорой медицинской помощи - не менее 1% карт вызовов скорой медицинской помощи в месяц; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 50 медицинских карт амбулаторных пациентов в месяц; при оказании стационарной медицинской помощи - не менее 30 - 50 медицинских карт стационарных больных в месяц; при оказании стоматологической помощи не менее 50 амбулаторных карт стоматологических пациентов в месяц).

5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возлагаю на заместителя министра здравоохранения Медведскую Д.Р.

Приложение N 1
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 21 апреля 2011 г. N 384-п

Интегральный показатель = ((Сумма баллов "Аналитической части" + Сумма баллов "Особенностей данного случая") - (Сумма баллов "Дефектов ведения больного" + 1 балл в случае летального исхода с дефектами при оказании медицинской помощи)) / 14

ИП = ((SUM А + SUM О) - (SUM Д + 1)) / 14

Комплексная оценка качества оказания медицинской помощи

Приложение N 2
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 21 апреля 2011 г. N 384-п

Интегральный показатель = ((Сумма баллов "Аналитической части" + Сумма баллов "Особенностей данного случая") - (Сумма баллов "Дефектов ведения больного" + 1 балл в случае летального исхода с дефектами при оказании медицинской помощи)) / 15

ИП = ((SUM А + SUM О) - (SUM Д + 1)) / 15

Комплексная оценка качества оказания медицинской помощи

Приложение N 3
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 21 апреля 2011 г. N 384-п

Интегральный показатель = ((Сумма баллов "Аналитической части" + Сумма баллов "Особенности данного случая") - (Сумма баллов "Дефектов ведения больного" + 1 балл "Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов")) / 18

ИП = ((SUM А + SUM О) - (SUM Д + Р)) / 18

Комплексная оценка качества оказания медицинской помощи

Приложение N 4
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 21 апреля 2011 г. N 384-п

Интегральный показатель = ((Сумма баллов "Аналитической части" + Сумма баллов "Особенностей данного случая") - (Сумма баллов "Дефектов ведения больного" + 1 балл в случае летального исхода с дефектами при оказании медицинской помощи)) / 17

ИП = ((SUM А + SUM О) - (SUM Д + 1)) / 17

Комплексная оценка качества оказания медицинской помощи

"Об осуществлении Министерством социальной политики Свердловской области полномочий главного администратора и администратора доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации"

"О внесении изменений в Постановление Администрации городского округа Первоуральск от 30 ноября 2012 года N 3687"

"Об установлении на территории Свердловской области случаев, при которых не требуется получение разрешения на строительство"

"О внесении изменений в состав рабочей группы по делам казачества в Свердловской области, утвержденный Распоряжением Губернатора Свердловской области от 07.11.2012 N 438-РГ"

"О Концепции реализации государственной семейной политики в Свердловской области на период до 2020 года"

"Об утверждении государственной программы Свердловской области "Повышение эффективности управления государственной собственностью Свердловской области до 2020 года"

Статья 64

Комментарий к статье 64 В целях обеспечения реализации прав граждан на получение медицинской помощи комментируемая статья предусматривает экспертизу качества медицинской помощи. Она должна соответствовать объемам и условиям, предусмотренным в территориальной программе обязательного медицинского страхования и договору об оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов обязательного медицинского страхования в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц. Согласно ст. 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится соответствующим экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Таким экспертом является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения о них, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения такого реестра территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети Интернет, устанавливается Федеральным фондом. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию. Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) конкретизирован Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. -------------------------------- Российская газета. 2011. N 20. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы; б) плановой экспертизы. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях: получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям: отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента представления счета на оплату; повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента представления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации). Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента представления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и составляет не менее: в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях. Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности: а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей; б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач: а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя.

Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и (или) минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер. На основании актов такой экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

Письмо - О направлении для использования в работе Методических рекомендаций

от 15 сентября 2016 г. N 8546/30-5/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода, направляет для использования в работе Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход).

Указанные Методические рекомендации необходимо довести до сведения страховых медицинских организаций.

Методические рекомендации разработаны в целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля), утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода (далее - Методические рекомендации).

Методические рекомендации определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода (далее - МД ЭКМП) предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 21 Порядка контроля ЭКМП проводится путем проверки оказанной медицинской помощи на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

При проведении ЭКМП анализу подвергается первичная медицинская документация (далее - ПМД), содержащая информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, др.), а также иные источники информации (журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения и др.), которые носят вспомогательный характер.

Поводом для проведения целевой МД ЭКМП могут являться:

- жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей;

- случаи летального исхода, в том числе вне медицинских организаций при следующих нозологических формах:

- острый коронарный синдром (код МКБ10 - I 20.0; I 21 - I 24),

- острое нарушение мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46),

- внебольничные и госпитальные пневмонии (код МКБ10 - J 12 - J 18),

- злокачественные новообразования молочной железы у женщин (код МКБ 10 - C 50);

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста по поводу:

- последствий острого коронарного синдрома (код МКБ10 - I 20.0; I 21 - I 24),

- острого нарушения мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46).

Поводом для проведения плановой тематической МД ЭКМП могут являться:

- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории субъекта Российской Федерации, по заданию территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС);

- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории Российской Федерации, по заданию ФОМС;

- случаи, отобранные страховой медицинской организацией (далее - СМО) по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если проведение экспертизы одним экспертом не позволяет сделать заключение об объеме и качестве медицинской помощи (критерием отбора случаев для проведения МД ЭКМП могут быть случаи перевода пациента в другие отделения, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в рамках одной медицинской организации);

- при необходимости контроля качества медицинской помощи в динамике плановую МД ЭКМП в рамках одной темы в одних и тех же медицинских организациях (далее - МО) спустя 6 месяцев от предыдущей плановой тематической МД ЭКМП с целью контроля устранения дефектов медицинской помощи.

Сроки проведения МД ЭКМП с учетом ее сложности, мультидисциплинарности, длительности периода, подлежащего экспертному анализу, а также иных факторов (времени, необходимого для получения страховой медицинской организацией, ТФОМС информации о патологоанатомическом заключении, запросов всей необходимой ПМД), для предварительного анализа ПМД специалистом-экспертом, времени на подбор, заключение договора с экспертами КМП и т.д.) могут составить до 4 месяцев с момента:

- выявления информации в реестрах счетов о случаях летальных исходов (дата подписания акта медико-экономического контроля), либо от даты получения СМО информации об окончательном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;

- даты поступления из ТФОМС информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;

- даты поступления в СМО информации о случаях первичного выхода на инвалидность;

- даты завершения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), ЭКМП, в рамках которой отобраны случаи для проведения МД ЭКМП (дата подписания акта МЭЭ, ЭКМП СМО).

Сроки проведения МД ЭКМП от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и могут составлять до 60 суток.

При проведении МД ЭКМП по экспертному случаю с учетом этапов и уровней оказания медицинской помощи проверяемый период определяется организатором экспертизы на основании анализа счетов, предъявленных к оплате в течение года от даты конкретного экспертного случая.

В случаях, когда на территории субъекта Российской Федерации оказана медицинская помощь застрахованному лицу, страхование которого осуществлено на территории другого субъекта Российской Федерации, согласно раздела XII Порядка контроля необходимые контрольные и экспертные мероприятия, в том числе и с применением мультидисциплинарного подхода, организует и проводит ТФОМС субъекта по месту оказания медицинской помощи.

В случаях перехода застрахованного лица за период, подлежащий экспертизе, из одной СМО в другую, МД ЭКМП проводится с участием одного экспертного состава.

Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ФОМС осуществляется на основании приказа ФОМС с указанием тематики.

Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ТФОМС осуществляется на основании распоряжения/приказа ТФОМС с указанием тематики и исполнителей.

Организация и проведение МД ЭКМП СМО/ТФОМС осуществляется на основании поручения/приказа руководителя СМО/ТФОМС, в котором указывается по каким специальностям проводится ЭКМП.

Организатором МД ЭКМП (далее - Организатор) является ответственное лицо (специалист-эксперт), определенное поручением страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин на дату наступления события, послужившего поводом для проведения МД ЭКМП, или ТФОМС в случаях, когда на территории субъекта Российской Федерации оказана медицинская помощь застрахованному лицу, факт страхования которого осуществлен на территории другого субъекта Российской Федерации.

- формирует свод реестров счетов и счетов, предъявленных к оплате по случаям оказания медицинской помощи, по которым принято решение о проведении МД ЭКМП;

- определяет временной период, который следует подвергнуть контролю и перечень медицинских организаций, подлежащих проверке в рамках данной экспертизы;

- на основании указанной в реестре счетов специальности или профиля отделения, а также основного диагноза Организатор определяет состав группы экспертов для проведения МД ЭКМП;

- определяет в отобранном своде счетов перечень медицинских организаций и случаев оказания медицинской помощи, которые следует подвергнуть контролю в ходе МД ЭКМП с учетом выбранного или установленного диагноза основного заболевания, а также его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, которые могут иметь отношение к развитию основного заболевания;

- проверяет наличие актов плановой или целевой ЭКМП, проведенной в прошедшие отчетные периоды по случаям оказанию медицинской помощи, отобранным для проведения МД ЭКМП;

- запрашивает в медицинских организациях ПМД и иную учетно-отчетную документацию, в иных организациях материалы, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежащей МД ЭКМП (протоколы патологоанатомического вскрытия, заключения МСЭ, результаты ведомственного контроля, протоколы ЭКМП по МТР и т.д.)

- при необходимости формирует комплект материалов для проведения МД ЭКМП на основании протоколов патологоанатомического вскрытия, заключения КИЛИ, результатов внутреннего и ведомственного контроля, результатов иных медицинских экспертиз, проведенных органами государственной власти субъекта РФ и иных материалов;

- определяет Руководителя экспертной группы по профилю основного диагноза и рассматривает предложения Руководителя по дополнительному привлечению экспертов качества медицинской помощи;

- осуществляет выбор экспертов качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи соответствующей клинической специальности, информирует их о составе экспертной группы и ее Руководителе;

- формирует экспертную группу по профилям оказания медицинской помощи с учетом предложений Руководителя экспертной группы и согласия экспертов качества медицинской помощи;

- готовит совместно с Руководителем экспертной группы для членов экспертной группы перечень вопросов в соответствии с пунктом 5.1.2. настоящих рекомендаций, на которые должен ответить каждый из членов экспертной группы в рамках проводимой МД ЭКМП;

- контролирует выполнение сроков МД ЭКМП;

- при необходимости формирует, в том числе для эксперта качества медицинской помощи, комплект бланков экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи и дополнительным материалам, связанным с предметом МД ЭКМП, и передает их Руководителю экспертной группы для подготовки общего экспертного заключения;

- принимает участие в оформлении протокола МД ЭКМП на основе экспертных заключений и актов и направляет его в ТФОМС, МО (в соответствии с пунктом 56 Порядка контроля);

- осуществляет оформление актов ЭКМП на основе экспертных заключений, расчет финансовых санкций по результатам контроля, и направляет их на согласование в МО;

- при необходимости направляет сводное экспертное заключение по МД ЭКМП в ТФОМС;

- обеспечивает учет и отчетность по случаям МД ЭКМП (по установленным формам).

- причина смерти или неблагоприятного исхода;

- есть ли нарушения организации медицинской помощи в определенной медицинской организации, при наличии нарушений - указать ссылку на нормативные акты, клинические рекомендации, подтверждающие эти нарушения;

- имеется ли нарушение прав застрахованного по ОМС на получение качественной и своевременной медицинской помощи;

- соблюдены порядок (порядки) оказания медицинской помощи по ОМС соответствующему профилю медицинской помощи и/или заболеванию, возможные причины неисполнения;

- оцените правильность, адекватность, своевременность проведения медицинских вмешательств (осмотра больного, диагностических и лечебных мероприятий) в конкретной клинической ситуации. Соответствует ли проведение лечебных и диагностических мероприятий клиническим рекомендациям;

- оцените исполнение критериев качества медицинской помощи, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 года N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (вступает в силу с 1 июля 2017 года).

В качестве Руководителя экспертной группы могут привлекаться только эксперты качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи, соответствующей клинической специальности.

Функции Руководителя экспертной группы:

- на основании материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, готовит обоснованные предложения по составу экспертной группы;

- на основании анализа экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи, связанным с предметом МД ЭКМП, и дополнительных материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, осуществляет подготовку протокола по МД ЭКМП с выводами и рекомендациями и определяет наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания;

- координирует работу членов экспертной группы;

- проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующей клинической специальности;

- формирует предложения на основании заключений экспертов качества медицинской помощи.

Для проведения МД ЭКМП привлекаются эксперты качества, включенные в территориальный реестр и/или единый реестр экспертов качества и отвечающие требованиям статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Эксперт качества медицинской помощи, привлеченный для проведения экспертизы качества медицинской помощи каждого отдельного случая оказания медицинской помощи:

- анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, постановки диагноза, обследования, лечения, обеспечения преемственности);

- устанавливает дефекты медицинской помощи, их негативные последствия;

- оценивает правильность выбора медицинской организации, степень достижения запланированного результата;

- оформляет мотивированное экспертное заключение, которое включает описание ошибок сбора информации, диагноза, обследования, лечения, преемственности, обоснование их негативных следствий; описание наиболее значимых дефектов/нарушений, выводы; ответы на вопросы, поставленные Организатором МД ЭКМП;

- участвует в подготовке рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании;

- передает экспертное заключение Организатору МД ЭКМП.

По результатам проведенной МД ЭКМП, каждым экспертом качества, включенным в состав экспертной группы, составляется экспертное заключение и оформляется акт, согласно части 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, на основании анализа которых Руководитель экспертной группы совместно с Организатором МД ЭКМП составляет протокол МД ЭКМП в срок не позднее 15 рабочих дней после получения экспертных заключений.

Протокол МД ЭКМП составляется в 3 экземплярах (для СМО, ТФОМС, МО). СМО уведомляет МО и ТФОМС о результатах МД ЭКМП.

Организацию проведения МД ЭКМП по случаям летальных исходов вне медицинской организации обеспечивает Организатор МД ЭКМП, который анализирует списки умерших застрахованных лиц, сопоставляет их с реестрами оказанной и оплаченной медицинской помощи, и оформляет запрос в медицинскую организацию по месту прикрепления/регистрации умершего застрахованного лица на предоставление медицинской карты амбулаторного больного на имя умершего.

Перечень застрахованных лиц, умерших вне медицинской организации, разделяется в СМО на два списка:

- случаи, по которым в амбулаторной карте имеется протокол патологоанатомического вскрытия (далее - ПАВ) трупа умершего застрахованного;

- случаи, по которым в амбулаторной карте отсутствует протокол ПАВ трупа умершего застрахованного.

При наличии протокола ПАВ организатор МД ЭКМП выбирает из реестров счетов оказанной медицинской помощи, представленных в СМО, все оплаченные в течение календарного года с даты смерти случаи по основному заболеванию, которым считается заболевание явившееся причиной смерти, указанной в протоколе ПАВ, запрашивает отобранную медицинскую документацию в МО, попавших в проверку, и поручает одному эксперту качества медицинской помощи по профилю основного заболевания провести ЭКМП всех случаев оказания медицинской помощи на разных этапах и уровнях по основному заболеванию.

Если в рамках отдельных этапов и уровней оказания медицинской помощи умершему пациенту оказывалась медицинская помощь врачами разных клинических специальностей, по предложению эксперта качества медицинской помощи по основному профилю, к проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи дополнительно могут привлекаться специалисты иных специальностей (консультанты - эксперты качества медицинской помощи), заключения которых используются экспертом качества медицинской помощи при составлении экспертного заключения по страховому случаю.

При отсутствии протокола ПАВ в ПМД МД ЭКМП не проводится.