Руководства, Инструкции, Бланки

Инструкция К Туберкулину

Категория: Инструкции

Описание

Туберкулин - Студопедия

Туберкулин

В России ППД-Л — отечественный сухой очищенный тубер­кулин, представляет собой очищенный и высу­шенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат уби­той нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человече­ского и бычьего типов.

Туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизи­ровать организм (заразить), но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтан­ном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма.

ППД-Л выпускается в трех формах. Сухой очищенный тубер­кулин — в ампулах по 50000TE. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике. используется для туберкулинотерапии .

Очищенный туберкулин — в стандартном разведении активностью 2ТЕ (в 1ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата) в 0,1 мл. Готовый к употреблению раствор ту­беркулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназна­чен для постановки пробы Манту с 2ТЕ, применяется в массовой туберкулинодиагностике.

Реакции на введение туберкулина. В ответ на введение туберкулина в организме инфицированных и больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза.

Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры и т.д.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от локализации процесса.

Туберкулиновые пробы — это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Наиболее известные пробы — это Пирке (накожная), Манту (внутрикожная), Коха (подкожная). Самая чувствительная — проба Коха.

Для массовой диагностики применяется только единая внутрикожная проба Манту c 2ТЕ

Цели массовой туберкулинодиагностики :

• раннее выявление инфицирования МБТ (вираж) и заболевания туберкулезом;

• отбор контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицательные пробы в 7, 14, 21-летнем возрасте), а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в родильном доме;

• изучение уровня инфицированности населения туберкулезом (пробы положительные, но исследуемые не больны);

• дифференциальная диагностика туберкулеза;

• выявление лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).

В целях раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ де­тям и подросткам ставится ежегодно. начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года — по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину. В ДДУ и школах массовая Туберкулинодиагностика проводится бригадным методом, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. В сельской местности тубд-ку проводят районные сельские участковые больницы и ФАПы.

Методика постановки и оценки пробы Манту. Инструкцией пре­дусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным ту­беркулиновым шприцем, в который набирается две дозы тубер­кулина — 0,2 мл (выпускается в ампулах по 0,1 мл).

Кожа предварительно обрабатывается 70%-м спиртом. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предпле­чья вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Показателем правиль­ной техники введения препарата является образование в коже «ли­монной корочки» — папулы белого цвета диаметром 6 — 7 мм.

Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера ин­фильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья. Гипе­ремия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии. сомнительной при инфильтрате размером 2— 4 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков — при наличии инфиль­трата размером 17 мм и более. у взрослых — 21 мм и более. а также независимо от размеров инфильтрата, при появлении вези­кул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетиче­ской реакции.

Категорически запрещается проведение туберкулиновых проб на дому.

Относительные противопоказания для постановки туб.проб:

· острые заболевания, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения,

· аллергические состояния, бронхиальная астма,

· карантин в детском коллективе.

Проф. прививки могут оказывать влияние на уровень чувствительности к туберкулину, поэтому тубюд-ку проводят до проф. прививок против различных инфекций или не ранее чем через 4 недели после прививки.

Индивидуальная туберкулинодиагностика. Используется для диф­ференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии туберкулеза с неспецифическими заболеваниями у де­тей, находящихся под диспансерным наблюдением.

Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, пред­ставляющая модификацию пробы Пирке.

Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1%-е раз­ведения концентрации туберкулина (используют сухой ППД-Л). Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопривива­тельным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100%-х раство­ров туберкулина по оси верхней конечности. Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свиде­тельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой.

Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учи­тывают через 48 и 72 ч. На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой по­перечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Отрицатель­ным результатом считается отсутствие гиперимии и папулы ; со­мнительнымпапула 1 — 2 мм либо только гиперемия ; положи­тельным — папула 3 мм и более ; гиперергическим результатом — папула 10 мм и более. везикуло-некротические реакции. Гипере­мия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы.

Оценка градуированной скарификационной пробы осуществ­ляется по Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуирован­ной скарификационной пробы:

  • неспецифическая реакция — небольшое покраснение на мес­те аппликации 100%-го раствора туберкулина;
  • средняя специфическая реакция (нормергическая) — умерен­ная чувствительность на большие концентрации туберкулина, от­сутствие реакций на 1%-го, на 5%-го и даже на 25%-ю концент­рации туберкулина;
  • гиперергическая реакция — увеличение размеров инфильтра­та по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1%-й до 100%-й, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т.д.; подобные пробы нередко встреча­ются при активных формах первичного туберкулеза;
  • уравнительная реакция — примерно одинаковая интенсив­ность реакции на разные (например, на 100%-ю и 25%-ю) кон­центрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
  • парадоксальная реакция — меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.

Для поствакцинальной аллергии характерны нормергические адекватные реакции на 100%-ю и 25%-ю концентрации; на 5%-ю, 1%-ю и контроль — реакции отрицательные. Положительные ре­зультаты на 100%, 25%, 5% и 1%-ю, а также уравнительные, парадоксальные, гиперергические пробы характерны для инфек­ционной аллергии.

Проба Коха используется фтизиатрической службой для опре­деления активности туберкулезного процесса и в целях дифференциальной диагностики.

Обычно под кожу у нижнего угла лопатки вводят туберкулин. Оценка пробы Коха проводится по местной уколочной, общей и очаговой реакциям. На месте подкожного введения туберкулина через 48 —72 ч появляется инфильтрат диаметром 15 — 20 мм. Об­щая реакция характеризуется повышением температуры и развитием недомогания через 6—12 ч после введения туберкулина, а очаговая — обострением туберкулезных изменений

инструкция к туберкулину:

  • скачать
  • скачать
  • Другие статьи

    Инструкция к туберкулину

    Применение туберкулинодиагностики

    Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняющим клинический диагноз туберкулеза. Она указывает на наличие специфической сенсибилизации организма, обусловленной вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

    Для туберкулиновых проб применяют туберкулин. Впервые туберкулин был выделен из продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза Р. Кохом в 1890 г. Он представляет собой водно-глицериновый экстракт из бульонной культуры туберкулезных бактерий.

    Туберкулин не обладает полными антигенными свойствами, т.е. не сенсибилизирует здоровый организм и не вызывает образования противотуберкулезного иммунитета. Его действующим началом является туберкулеопротеин. Главным термостабильным компонентом туберкулина считается антиген А60.

    Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ. На месте внутрикожного введения туберкулина через 24-48 ч развивается специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде формирования инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат
    характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией. Эта реакция характеризует степень аллергии — изменение чувствительности или реактивности организма на туберкулин, но не является мерой иммунитета.

    Препараты туберкулина
    К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л (автор М. Линникова); диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

    В России выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:

    1. В форме готовых к употреблению растворов — аллергена туберкулезного, очищенного, жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении).
    2. Аллергена туберкулезного, очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин).

    Туберкулин — жидкий аллерген, представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида, с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности — 1 год.

    Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых растворов ППД-Л позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина в момент его применения.

    Сухой очищенный туберкулин имеет вид компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах по 50 000 ТЕ. Срок годности — 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

    Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется национальными стандартами соответствующих видов туберкулинов.
    ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких рекомендуют использовать PPD-RT23 — очищенный туберкулин.

    Тест Манту выполняется следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.
    Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности — внутрикожно. При введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу, содержащую 2 ТЕ ППД-Л.

    При правильной технике в коже образуется папула в виде лимонной корочки размером 7—8 мм в диаметре беловатого цвета.

    Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ — допуск к производству.

    Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой.
    Оценка результатов пробы Манту проводится через 72 ч и начинается с внешнего осмотра места введения туберкулина на предплечье. При этом можно установить отсутствие реакции, наличие гиперемии или инфильтрата.

    Необходимо отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого вначале пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем — на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка над ним утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии — одинаковая. После внешней оценки проводится измерение реакции прозрачной линейкой (в мм).

    Ответная реакция на туберкулин может быть :

    1. отрицательная — отсутствие инфильтрата и гиперемии или иначе уколочной реакции (0-1 мм);
    2. сомнительная — наличие инфильтрата размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
    3. положительная — наличие инфильтрата размером 5 мм и более.

    Положительные реакции на туберкулин по размерам инфильтрата в диаметре вызделяют:

    • слабоположительные — размер инфильтрата 5-9 мм;
    • средней интенсивности — 10-14 мм;
    • выраженные — 15-16 мм;
    • гиперергические — к таким реакциям у детей и подростков относят реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него;
    • усиливающиеся — реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

    Применение туберкулинового теста
    Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика), а также в клинической практике для диагностики туберкулеза (индивидуальная туберкулинодиагностика).

    Цели массовой туберкулинодиагностики:

    • 1. Выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом, к которым относятся дети и подростки:
    • 1.1. первично инфицированные МБТ;
    • 1.2. инфицированные МБТ более 1 года с гиперергическими реакциями;
    • 1.3. инфицированные МБТ более 1 года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более, без гиперергии;
    • 1.4. инфицированные МБТ с неустановленным сроком инфицирования.
    • 2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.
    • 3. Определение инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

    У детей раннего возраста положительная реакция имеет большое диагностическое значение. Благодаря динамическому (ежегодному) наблюдению за туберкулиновыми пробами у детей старшего возраста и подростков удается установить время появившейся у них впервые положительной туберкулиновой реакции — «виража». как принято ее называть.

    При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц. у которых:

    1. отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;
    2. стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;
    3. отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) у туберкулинположительных детей (например, было 5 мм, а стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более.
    Похожие сообщения:

    Приложение № 4

    Приложение № 4. Инструкция по применению туберкулиновых проб О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации I. Цель применения

    Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

    1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:

    • выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);
    • выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
    • отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
    • ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
    • определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

    При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

    1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

    • дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
    • диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
    • определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;
    • определение активности туберкулезного процесса;
    • оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

    При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожная градуированная проба Пирке, проба Коха, определение туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.

    II. Препараты туберкулина

    Туберкулиновые препараты — препараты из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами.

    Допускается использование только зарегистрированных в Российской Федерации препаратов туберкулина.

    Туберкулиновые препараты используют для туберкулинодиагностики (очищенные туберкулины) и для выявления антител к МБТ (диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой и ИФА тест-системы).

    2.1. Очищенный туберкулин (ППД) — purified protein derivative (PPD)

    Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина.

    Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности — 1 год. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

    Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Срок годности — 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

    Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национального стандарта туберкулина ППД.

    В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по применению препаратов с подробной их характеристикой. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед туберкулинодиагностикой обязательно.

    2.2. Препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза

    Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой — бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител к антигенам МБТ. В клинике туберкулеза используют как иммунологический тест для определения активности процесса и эффективности лечения. Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза. Представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных. Используют для лабораторного подтверждения диагноза туберкулез различной локализации, оценки эффективности лечения, назначения специфической иммунокоррекции. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60-70%, а специфичность около 90%, что не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.

    III. Техника проведения пробы манту при массовой туберкулинодиагностике

    Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.

    Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70 град. этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту, и иглой N 0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.

    Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока.

    На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 град. этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.

    Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

    Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу.

    IV. Оценка результатов пробы манту с 2 ТЕ

    Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию.

    При постановке пробы Манту реакцию считают:

    • отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
    • сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
    • положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

    Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности — 10-14 мм, выраженными — 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

    V. Массовая туберкулинодиагностика у детей и подростков

    При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют:

    а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования («виража» туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;

    б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;

    в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.

    Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.

    5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики

    В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.

    Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

    Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.

    Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у) и в истории развития ребенка (форма N 112/у). При этом отмечают: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы — в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.

    При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. N 112/у или ф. N 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма N 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка — в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.

    При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.

    Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

    Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

    • кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
    • аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

    С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

    Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

    5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков

    С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.

    Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, преимущественно осенью.

    С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

    • с подозрением на «вираж» туберкулиновых проб;
    • с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
    • с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

    Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:

    • о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
    • о результатах туберкулиновых проб по годам;
    • о контакте с больным туберкулезом;
    • о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
    • о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
    • о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
    • данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
    • заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

    При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:

    • интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
    • количество полученных прививок БЦЖ;
    • наличие и размер послевакцинных рубчиков;
    • срок, прошедший после прививки;
    • наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
    • наличие клинических признаков заболевания.

    При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина.

    Инфицированными МБТ следует считать лица, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают:

    • впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»);
    • стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;
    • резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);
    • постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

    Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии контакта с больным туберкулезом, после исключения активного туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.

    Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в «0» группе с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.

    Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также подлежат предварительному наблюдению в «0» группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 месяца. Снижение после неспецифического лечения чувствительности к туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне, либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка.

    Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в диспансерную группу включают:

    • туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная градуированная проба);
    • рентгено-томографическое обследование;
    • общие клинические анализы крови и мочи.

    Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.

    С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах — 7 лет (0-1 классы средней школы) и 14 лет (8-9 классы). Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

    VI. Индивидуальная туберкулинодиагностика

    Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

    Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2ТЕ) можно проводить в противотуберкулезных диспансерах, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах.

    Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенного туберкулина (Приложение N 1) можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях.

    6.1. Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста

    Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:

    • при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
    • для определения активности туберкулезного процесса;
    • для определения локализации туберкулезного процесса;
    • для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

    Для индивидуальной диагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, накожная градуированная проба, внутрикожные пробы Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина, определение внутрикожного туберкулинового титра. Техника проведения данных методик диагностики отражена в инструкции по применению аллергена туберкулезного очищенного сухого.

    6.2. Применение туберкулиновой пробы в группах риска заболевания туберкулезом

    Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:

    • больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
    • с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
    • не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.

    В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.

    Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

    Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в VI Б группе).

    VII. Набор инструментария и материалов для проведения туберкулинодиагностики
    1. Бикс размером 18?14 см со стерильными ватными шариками.
    2. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.
    3. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.
    4. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.
    5. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.
    6. Иглы инъекционные N 0840 для извлечения туберкулина из флакона.
    7. Пинцеты анатомические длиной 15 см.
    VIII. Составление плана туберкулинодиагностики и расчет потребности очищенного туберкулина в стандартном разведении

    Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

    Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей, подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу, району, составляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.

    В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району предусматривают:

    • учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
    • календарный план обследования контингентов;
    • подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
    • приобретение необходимого количества инструментария;
    • расчет потребности в туберкулине.

    Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л), исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15 людям. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.