Договор с пациентами по терапии и ортопедии

платного оказания стоматологических услуг

г. Брянск «____»____________________20___ г.

Общество с ограниченной ответственностью «Асцендент-М» (лицензия № ЛО-32-01-00673 от «16» августа 2013г.), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Назаровой Лии Александровны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин (ка)

_______________________________________________________________________________________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту платную стоматологическую услугу в соответствии с лицензией № ЛО-32-01-00673 от «16» августа 2013г. п. Протоколом согласования договорной цены (Приложение 1 к настоящему договору), а Пациент обязуется оплатить оказанную услугу на условиях настоящего договора.

1.2. Лечащим врачом является _____________________________________________________________________________________ /Ф.И.О./

_____________________________________________________________________________________ /Ф.И.О./ _____________________________________________________________________________________ /Ф.И.О./

2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. Провести качественное обследование полости рта Пациента и, в случае необходимости, предложить ему пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

2.1.2. По результатам обследования представить Пациенту полную и достоверную информацию о состоянии его полости рта, сущности применяемых в его случае методик лечения, протезирования, медикаментов, материалов и составить для Пациента рекомендуемый план лечения, согласовав с Пациентом перечень конкретных медицинских мероприятий и профилактических мер, определив порядок и сроки их исполнения.

2.1.3. Информировать Пациента о противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах, которые могут возникнуть в процессе лечения, протезирования в связи с анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области Пациента.

2.1.4. Исполнитель определяет Пациенту на отдельные услуги - терапевтическое лечение и протезирование - гарантийный срок продолжительностью 1 (один) год, а также срок службы продолжительностью 2 (два) года, при условии выполнения Пациентом требований предусмотренных и.п. 4.1. настоящего договора, если иное не определено в учетно-регистрационной документации, оформляемой по окончании оказания услуги.

2.1.5. Информировать Пациента о стоимости услуги с учетом проведенного обследования, в соответствии согласованным планом лечения и профилактики.

2.1.6. Обеспечить качественное выполнение стоматологических услуг в рамках согласованного плана, в соответствии с медицинскими показаниями, с применением высококачественных материалов и инструментов, использованием современных технологий лечения и высокого уровня обслуживания.

2.1.7. Выполнить работы в сроки, согласованные с Пациентом, при условии соблюдения Пациентом сроков явки на приемы.

2.1.8. Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.

2.1.9. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день назначенного лечения его обязанности по лечению Пациента исполняет другой лечащий врач стоматологической клиники с согласия Пациента.

2.1.10. В случае не приживления импланта Исполнитель берет на себя обязательство повторной установки импланта за свой счет. Стоимость нового импланта оплачивает Пациент.

2.2. Пациент обязуется:

2.2.1. Предоставить необходимую и достоверную для Исполнителя информацию о состоянии своего здоровья, о перене­сенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, проведенных ранее обследовании и лечении, имеющихся ал­лергических реакциях и противопоказаниях, а также иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг

2.2.2. Строго соблюдать все назначения и рекомендации Исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения.

2.2.3. Своевременно являться на лечебные и последующие профилактические приемы, а при невозможности явки по уважительной причине - в ближайшее время предупредить об атом Исполнителя.

2.2.4. Ознакомиться с определенными для Пациента гарантийным сроком на оказанные услуги, сроком службы, а также с условиями, при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются. Подписание Пациентом настоящего договора является также подтверждением факта ознакомления и согласия Пациента с гарантийным сроком на оказан­ные услуги, сроком службы, а также с условиями, при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются.

2.2.5. Удостоверить личной подписью в оформляемой Исполнителем документации:

- сообщенные сведения о своем здоровье;

- факт получения сведений о наличии заболевания, диагнозе и прогнозе заболевания и о возможных рисках при лечении данного заболевания;

- факт ознакомления с рекомендованным планом лечения и согласия с намеченным к выполнению планом лечения и его стоимостью;

- факт ознакомления с вариантами последствий и результатами лечения;

- факт добровольного информированного согласия на все проводимые манипуляции.

2.2.6. Оплатить услуги Исполнителя на условиях настоящего договора.

2.2.7. В случае необходимости, для проведения отдельных видов лечения. Пациент приобретает за счет собственных средств расходные медицинские материалы.

3. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

3.1. Цена стоматологических услуг определяется в соответствии с действующим у Исполнителя прейскурантом в размерах, определяемых согласно Протоколу согласования договорной цены (Приложение 1 к настоящему договору).

3.2. Оплата услуг в полном объеме производится Пациентом в рублях наличными в кассу Исполнителя вдень окончания оказания услуги, либо на расчетный счет Исполнителя не позднее 5 календарных дней с момента окончания оказания услуги.

3.3. В случае осуществления долгосрочного лечения (протезирование либо ортодонтическое), оплата услуг производится авансовыми платежами по мере оказания услуги в размерах, определяемых согласно Протоколу согласования договорной цены (Приложение 1 к настоящему договору).

4. ГАРАНТИЙНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

4.1. Исполнитель выполняет гарантийные обязательства при условии соблюдения Пациентом следующих требова­ний:

- выполнить весь согласованный план лечения;

- не проводить в других учреждениях коррекцию работы, выполненной Исполнителем, за исключением ситуаций, связанных с оказанием неотложной стоматологической помощи;

- своевременно сообщать Исполнителю о возникших осложнениях;

- в случае обращения за неотложной стоматологической помощью в другие лечебные учреждения предоставлять документы, подтверждающие необходимость произведенного вмешательства (выписка из медицинской карты, рентге­новские снимки, результаты обследования и лечения на иных носителях).

4.2. Гарантийные обязательства не сохраняются при возникновении в период гарантийного срока следующих обстоятельств:

- беременность, возникновение новых заболеваний или вредных внешних воздействий, которые напрямую или косвенно приводят к изменению в зубах или окружающих тканях, в т.ч. длительный прием лекарственных препаратов при лечении других заболеваний, игнорирование обязательного профилактического осмотра, проводимого 1 раз в 6 месяцев, (после проведения зубного протезирования с опорой на стоматологических имплантах 1 раз в 3 месяца) и (или) рекомендаций лечащего врача.

4.3. Исполнитель не несет гарантийных обязательств перед Пациентом в следующих случаях:

- при лечении зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению;

- при невозможности проведения или отказе Пациента от проведения диагностических, измерительных, конт­рольных снимков;

- при отказе или несогласии Пациента с планом лечебных и профилактических мероприятий, предложенных врачами клиники;

- при несогласии Пациента с рациональным планом протезирования, предложенного ортопедом в соответствии с расчетом выносливости пародонта опорных зубов, учитывая данные исследований;

- при просьбе Пациента о лечении и протезировании зубов со сложным периодонтальным прогнозом (деструк­тивные формы периодонтита, невозможность перелечивания корневых каналов зуба и др.);

- при возникновении аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению;

- при установке протеза изготовленного специалистами других лечебных учреждений:

- при починке съемного протеза, изготовленного в другом лечебном учреждении или с истекшим сроком гарантии;

- при прекращении лечения по инициативе Пациента;

- при возникновении осложнений по вине Пациента: несоблюдения гигиены полости рта, невыполнения назна­ченного лечения, несвоевременного сообщения о возникших осложнениях и др.

Гарантия не распространяется:

- на фиксацию декоративных назубных украшений;

- на ортодонтическое, хирургическое лечение;

- на пародонтологическое лечение и профессиональную чистку;

- на отбеливание зубов;

- на лечение молочных зубов;

- на иные услуги, которые не являются терапевтическим лечением и (или) протезированием.

5. ответственность сторон

5.1. Ответственность сторон при неисполнении либо ненадлежащем исполнении обязательств по настоящему договору определяется в соответствии с действующим законодательством.

6. дополнительные условия

6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до исполнения сторонами взятых на себя обязательств.

6.2. Настоящий договор может быть расторгнут одной из сторон в соответствии с действующим законодательством в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

6.3. Неотъемлемыми частями настоящего договора являются: «Медицинская карта стоматологического больного». «Протокол добровольного информированного согласия Пациента на проведение стоматологического обследования и лечения» (Приложение № 2 к настоящему договору), которые хранятся у Исполнителя, и «Протокол согласования договорной цены».

6.4. В случае возникновения между сторонами разногласий, связанных с исполнением услуг по настоящему договору, несогласная сторона должна обратиться за разрешением вопроса в клинико-экспертную комиссию (к эксперту) террито­риальной организации Стоматологической Ассоциации, заключение которой (которого) является обязательным для сторон.

6.5. Стороны будут стремиться решать все спорные вопросы путем переговоров, в случае не достижения согласия - в судебном порядке.

6.6. Во всем остальном, не предусмотренном настоящим договором, стороны руководствуются действующим законода­тельством.

6.7. Стороны добровольно и осознанно заключают настоящий договор.

6.8. Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

7. адреса и подписи сторон

Платное зубное протезирование (отказывают в составлении договора и выписке счета)

Автор вопроса - Аноним

В 2010 году в августе поставила зубные протезы, в том числе съемный верхний на жевательные зубы. Договор со мной не составляла Новокузнецкая Муниципальная стоматологическая поликлиника №1, у меня на руках только чеки по оплате в кассу поликлиники. Стоимость работы вместе с подготовкой зубов составила около 120 тысяч рублей.

В сентябре 2013 года обратилась в поликлинику с тем, что съемный протез как-то изменился, что было ясно, когда его трогаешь языком. Выяснилось, что он подломился по металлу в месте замочка. Врач сказал, что он не подлежит ремонту. Стоимость нового протеза насчитали 23,5 тысячи рублей. Я прошу составить договор на изготовление и выписать счет на безналичную оплату. Мне отказывают -уже неделю хожу без зубов и без договора. Какой выход?

Харитонов Андрей Викторович (17.10.2013 в 15:51:20)

Вы в какую поликлинику обращались? Частная или государственная? Они обязаны были заключить с вами договор.

Жвакина Вероника Алексеевна (17.10.2013 в 16:01:42)

Здравствуйте, Вам нужно написать письменную претензию в данную поликлинику и установить в ней срок рассмотрения 10 дней. Отправьте ее или заказным письмом с уведомлением о вручении или с росписью на втором экземпляре. В соответствии с разделом 4 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 договор на их оказание заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме. 17. Договор должен содержать: а) сведения об исполнителе: наименование и фирменное наименование (если имеется) медицинской организации - юридического лица. адрес места нахождения, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; фамилия, имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя, адрес места жительства и адрес места осуществления медицинской деятельности, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа; б) фамилию, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон потребителя (законного представителя потребителя); фамилию, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон заказчика - физического лица; наименование и адрес места нахождения заказчика - юридического лица; в) перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором; г) стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты; д) условия и сроки предоставления платных медицинских услуг; е) должность, фамилию, имя, отчество (если имеется) лица, заключающего договор от имени исполнителя, и его подпись, фамилию, имя, отчество (если имеется) потребителя (заказчика) и его подпись. В случае если заказчик является юридическим лицом, указывается должность лица, заключающего договор от имени заказчика; ж) ответственность сторон за невыполнение условий договора ; з) порядок изменения и расторжения договора ; и) иные условия, определяемые по соглашению сторон. Договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у исполнителя, второй - у заказчика, третий - у потребителя. В случае если договор заключается потребителем и исполнителем, он составляется в 2 экземплярах. На предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора. Таким образом, с ВАми ДОЛЖНЫ заключить подобный договор, к тому же установить гарантийный срок (как правило год) на новое изделие. Также я рекомендовала бы Вам написать жалобу в территориальный орган роспотребнадзора и управление здравоохранения Вашей области или же действительно обратитесь в другую стоматологию, благо выбор их достаточно высок, поскольку на гарантийный ремонт Вы права не имеете. Удачи Вам и боритесь за свои права.

Пашкова Надежда Николаевна (17.10.2013 в 16:10:56)

Добрый день. Согласно п. 12 Инструкции о порядке использования и учета стоматологическими учреждениями драгоценных металлов для зубного протезирования, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 11.02.1972 N 107 гарантия на зубные протезы составляет 1 год. В вашем случае прошло больше.

По поводу договора - обязаны заключить, если в поликлинике заключать не хотят, возможно, стоит обратить в другую стоматологию, где заключат договор и выставят счет на безналичный расчет.

Договор на протезирование зубов образец

С пациентом, который обратился за стоматологической помощью, клиника заключает договор возмездного оказания услуг. По условиям данного договора в роли исполнителя выступает клиника, а в роли заказчика – пациент. Заказчик обращается к исполнителю с просьбой оказать услугу или комплекс услуг, в обмен на которые он обязуется предоставить ему денежное в порядке, указанном в договоре.

При этом договор возмездного оказания услуг действует согласно статьям 702 – 729 ГК РФ и статьям 730-739 ГК РФ о подряде и бытовом подряде, при условии, если он не противоречит им.

Зачастую стоматологические клиники при подписании договора предпочитают брать за основу так называемую форму договора присоединения. Под данной формой подразумевается договор, условия которого представляют собой перечень стандартных пунктов, которые другая сторона может принять по факту присоединения к данному договору.

Иными словами, клиника предоставляет пациентам определенный перечень услуг по установленным ценам, а клиенты, желая воспользоваться конкретным видом услуг, могут присоединиться к договору, согласившись на лечение, обследование и другие варианты обслуживания.

Характерной особенностью договора присоединения является то, что его условия являются одинаковыми и неизменными для всех пациентов и не могут быть изменены ни одной из сторон (ни клиникой, ни пациентом) в индивидуальном порядке.

Договор со стоматологической клиникой могут заключать не только дееспособные пациенты, но также лица с неполной дееспособностью.

• договор, заключаемый с дееспособными пациентами. Эта категория граждан в полном объеме обладает гражданскими правами и обязанностями, указанными в законодательстве. Они самостоятельно отвечают за свои действия, поэтому договор с ними не предусматривает никаких дополнительных условий.
• договор, заключаемый с пациентами от 14 до 18 лет. Лица от 14 до 18 лет обладают частичной дееспособностью. При этом также как и полностью дееспособные граждане они имеют право заключать договора, но только с согласия их законного представителя. Это объясняется тем, что пациент в таком возрасте, как правило, не имеет достаточно денежных средств, чтобы оплатить дорогостоящие стоматологические услуги, такие как, к примеру, протезирование. Поэтому к договору этой категории должен прилагаться документ, в котором будет указано, что законный представитель отвечает за все действия своего подопечного.
• договор с пациентами возрастом до 14 лет. Третьим видом договоров, являются те, которые заключаются с законным представителем от имени несовершеннолетнего гражданина. В данном случае законный представитель несет полную имущественную ответственность за все сделки, заключенные от имени его попечителя.

В договоре указывается, что исполнитель обязуется предоставить заказчику стоматологические услуги за определенную оплату. Исполнитель в свою очередь обязуется оплатить купленную услугу по стоимости, оговоренной в договоре.

По условиям договора стоматологическая клиника обязуется:

• действовать, придерживаясь законов РФ об охране здоровья, а также индивидуальных принципов работы клиники, указанных в рекламе. Дополнительная часть обязательств клиники включает в себя страховку и перечень дополнительных услуг.

• соблюдать все рекомендации лечащего врача, придерживаться режима работы клиники и условий лечения, правильно заполнять документацию.

В дополнительных условиях оговариваются такие моменты как порядок вступления договора в силу и его расторжения. Также здесь дается перечень документов, которые в обязательном порядке прилагаются к договору: медицинская стоматологическая карта. Протокол согласования договорной цены, протокол о добровольном информированном согласии, разрешение на распространение информации.

Последний раздел должен содержать реквизиты клиники, фамилию и инициалы лица, заключающего договор от имени клиники, также информацию, идентифицирующую пациента (фамилию, имя, отчество, адрес, телефон).